【引言】如何衡量体外受精（IVF）治疗的成功，一直是生殖医学专家探讨的重点话题。随着以患者为中心诊疗模式的发展，衡量IVF成功时需从患者角度出发。那么，以患者为中心衡量IVF成功时具体有哪些评估维度和标准呢？新近发表的中国专家意见为临床实践提供了参考依据，让我们一起来看看吧！
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重要内容
随着以患者为中心诊疗模式的发展，在衡量IVF治疗成功时，还需从患者角度出发。对于患者而言，最为关切的问题莫过于需要多长时间才能怀抱婴儿。在临床实践中，以患者为中心的评价体系下，累积活产率（CLBR）成为评估IVF治疗成功与否的关键指标。分析CLBR的时间范围定于促排卵启动后的两年内，同时兼顾患者尽快抱婴的期望，综合考量治疗的安全性、效率（时间相关指标）、成本效益、患者满意度，进行全面而细致的分析。
1、IVF治疗目标是安全地尽快获得单胎健康活产，应注重每一节点方案及药物选择的安全性
1.1 控制性卵巢刺激（COS）是影响IVF治疗结局的关键因素，拮抗剂方案卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率较低
COS是IVF治疗的首要步骤，也是影响IVF治疗结局的关键因素。临床实践中，GnRH激动剂方案和GnRH拮抗剂方案是行IVF治疗患者的常规促排卵方案。一项纳入73项RCT共涉及12212名患者的Cochrane综述1显示，GnRH拮抗剂和GnRH激动剂方案的活产率相似（OR=1.02，95%CI 0.85~1.23，I2=27%），且相比GnRH激动剂方案，应用GnRH拮抗剂可降低OHSS发生风险（OR=0.61，95%Cl 0.51~0.72， I2=31%）。
2020年欧洲ESHRE指南2指出，不同卵巢反应人群均可应用拮抗剂方案作为一线选择。且在临床实践中，拮抗剂方案卵巢刺激天数较短，可能缩短达活产时间（TTLB）。
建议选择COS方案时应考虑尽可能优化促排卵结局，且最大程度降低不良反应风险。
1.2 不同内膜准备方案对产科结局的影响存在差异
成功妊娠取决于着床，而良好的内膜是胚胎着床的前提3。“理想的内膜准备方案”4这个概念包含四个关键目标：①确保成功种植胚胎的最有利条件；②实现最佳产科结局；③为患者提供最大便利；④提高IVF效率。目前临床上已存在几种内膜准备方案，但尚无确凿证据能够表明哪一种是最佳内膜准备方案。
人工周期（AC）具有时间安排上的优势，但有证据表明人工周期可能与不良结局风险升高有关。
自然周期（NC）中的成功种植依赖于准确的排卵时间。但对于临床上如何精确定位LH峰的出峰时间，或如何精确定义从LH峰出峰到排卵之间的时间间隔，目前尚无共识，便利性较差4。如果能够准确定位排卵时间，自然周期可以确保胚胎的有利种植条件4。
改良自然周期（mNC）简化了这一过程，即当优势卵泡直径达到16~20 mm，使用hCG扳机。这最大限度地减少了就诊次数，提高了便利性4。
促排周期（SC）通过FSH/HMG/CC促进卵泡生长，产生内源性雌激素以及黄体，为植入提供良好的内膜环境4。
自然增殖周期（NPP）是一种新策略，即一旦发现内膜厚度≥7 mm并观察到优势卵泡，无论其平均直径如何，都会开始使用阴道黄体酮8。此方案结合了自然周期中子宫内膜自然增殖和人工周期中时间安排便利的特点，在临床应用上很有前景4。
2、TTLB是评估IVF治疗效率的重要指标
时间对于接受IVF治疗的不孕夫妇而言非常重要，也是治疗效率的评估指标。准确评估IVF治疗中时间相关指标的必要前提是定义时间起止。
治疗的时间起点可以是：①一对夫妇接受了第一次临床预约医学治疗；②首次评估或首次治疗；③启动卵巢刺激；④取卵日。治疗的时间终点可以是：①至临床妊娠，命名为“达妊娠时间”（TTP）；②至分娩，命名为“达活产时间”（TTLB）。
更短的TTLB可能与更低成本和患者脱落减少相关，那么临床中应该如何缩短TTLB呢？
在选择COS方案方面，一项纳入6520例患者的回顾性队列研究9显示， GnRH拮抗剂方案较PPOS方案可提高患者CLBR（36.0% vs. 32.2%, P=0.03）并缩短TTLB（9.25个月 vs. 12.38个月，P<0.001）。值得注意的是，PPOS方案必须冷冻所有胚胎并在后续周期中进行冻胚移植，无法进行鲜胚移植。
在Gn药物的选择方面，一项纳入28641例患者的真实世界研究10显示，应用rFSH较HP-hMG可提高活产率（RR=1.09，95%Cl 1.05~1.15）并缩短TTLB（HR=1.07，95%Cl 1.02~1.13）。
3、评估IVF治疗的成本，应设置合理的结局指标
中国专家意见指出以一个完整促排卵周期的累积活产为结局指标，其成本分析应包括各项经济成本和时间成本。
经济成本包括直接成本、间接成本，以及孕期随访及分娩费用等。直接成本即提供ART治疗的成本，如门诊咨询、药物、住院等；间接成本即因ART治疗而产生的成本，包括治疗并发症（如OHSS）、患者差旅成本、误工及多胎妊娠引发的相关成本。2022 ESHRE口头报告-西班牙成本效益研究11结果显示，相较于生物类似药，原研rFSH-α活产率更高，每活产成本更低。
而在时间成本方面，一项回顾性研究12显示，接受IVF治疗的患者，每一周期平均用时142小时，其中就诊用时73小时，出行/交通用时达43小时。为降低时间成本，应选择能够缩短达活产时间的方案或药物。
4、患者的个体需求及满意度是以患者为中心诊疗中的重要评价内容
2023年我国一项现场调查13结果显示，接受辅助生殖治疗的患者平均年龄为31.0±4.6岁。因此为接受辅助生殖治疗的患者制定合适的方案时，应重视患者对治疗的合理预期，尽量减少治疗对其日常生活的影响。
选择COS和黄体支持药物时，在确保治疗的有效性和安全性的前提下，尽可能选择可以自行给药、操作简单易行的药物。减少患者就诊往返次数，提高患者满意度及其对治疗的依从性。
另外，COS过程中患者使用的给药装置也影响治疗的安全性和患者的舒适度。当前临床可用的rFSH几乎均可进行自我注射，而预充注射笔则更为简单易用。相较其他rFSH注射装置，rFSH-α预充注射笔在患者满意度和治疗体验方面更具优势14-19。
而在黄体支持中，2021 Delphi共识20指出，阴道黄体酮是黄体支持的“金标准”，因其易于自我给药，且有每天一次给药的剂型，可降低对患者日常生活工作的影响。多项Meta分析和前瞻性队列研究均显示21-26，阴道给药黄体酮缓释凝胶具有良好的患者满意度。
总结
衡量IVF成功应以患者为中心，在ART诊疗过程中提供准确的信息沟通，且评估IVF结局时应结合治疗的安全性、效率（时间相关指标）、成本效益和患者满意度进行全面分析。
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专家简介
孙贇教授
上海交通大学医学院附属仁济医院
主任医师，二级教授，博士生导师
上海交通大学医学院附属仁济医院副院长
首届国家杰出医师、全国医务名匠、享受国务院政府特殊津贴
学术任职：
中华医学会生殖医学分会副主任委员
上海医学会生殖医学分会主任委员
上海市人类辅助生殖技术质量控制中心主任
国家重点研发计划项目首席科学家、主持国家基金委重点项目和重点国际合作项目等，在NEJM、JAMA、PNAS等杂志发表SCI论文100余篇。以第一完成人获中华医学科技奖一等奖、上海市科技进步一等奖，五洲女子科技奖临床医学科研创新奖、上海医学科技奖一等奖。
