【编者按】随着社会经济的不断发展，复发性流产的发病率呈逐年上升趋势。复发性流产不仅损害育龄女性的身心健康，而且对家庭和社会也造成不利影响，已经成为生殖健康领域的重点问题。伴随2021年国家三胎政策的开启，深入研究复发性流产的发病机制、探索有效的治疗手段对于女性生殖健康及社会发展具有重要意义。
近年来，我国临床工作者对复发性流产进行了积极广泛的临床实践工作，积累了一定的经验。为了推动我国复发性流产诊治的规范化，中华医学会妇产科学分会产科学组发布了首部《复发性流产诊治的专家共识》，之后我国相关领域专家也讨论发布了多个专家共识，如《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》、《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识》、《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》、《自然流产诊治中国专家共识（2020年版）》和《复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识》等，促进了我国复发性流产相关领域诊疗的发展。
随着生殖免疫学科的发展及诊断技术的进步，我们对复发性流产的病因机制和治疗有了新的认识，结合目前相关的基础研究和实践经验，针对我国国情，已于2021年开始《复发性流产诊治的专家共识》更新，目前还在修订中，将于近期发布。下面对RSA免疫相关基础研究及免疫治疗进展做一概述。
作者：张建平 徐国才
单位：中山大学孙逸仙纪念医院
一、RSA免疫相关基础研究
1. 蜕膜免疫细胞
（1）dNK细胞
从胚胎着床到妊娠初期，dNK是蜕膜免疫细胞的主要群体。研究提示，囊胚植入的同时伴随着dNK的激活。与外周血NK细胞不同，蜕膜自然杀伤细胞（dNK）主要通过释放细胞因子/趋化因子，诱导滋养细胞入侵、组织重塑、胚胎发育和胎盘形成。如果在子宫内被病原体感染，NK细胞也可以转变为细胞毒性特性并进行免疫防御。在妊娠期，NK细胞的过早激活会导致母胎界面耐受能力的破坏，进而导致流产。目前发现，NK细胞的数量和亚群异常可能与不明原因的RSA有关。
正常妊娠蜕膜组织的dNK在表型上与外周循环中的CD56+CD16-相似，但并不完全相同。在反复种植失败的母体中，dNK表型主要为CD56+CD16+，更具免疫攻击性。在妊娠早期，dNK与侵入的滋养细胞相邻，调节滋养细胞入侵和母亲对滋养细胞的免疫反应，可以产生血管生成因子和大量细胞因子，包括GM-CSF、CSF-1、TNFα、IFN-γ、TGF-β、LIF等，提示dNK在促进滋养细胞侵袭、保护胚胎免受母体免疫攻击方面的作用。研究还发现。dNK表达了滋养细胞特有表达的人白细胞抗原（HLAs）的特异性受体，即HLA-C的杀伤免疫球蛋白受体（KIR）、HLA-E的CD94/NKG2A和HLA-G的ILT2，被认为是母体免疫排斥的潜在关键因素。
（2）Treg细胞
与dNK的情况一样，Treg细胞在胚胎植入和妊娠期免疫耐受中的作用成为了研究热点。Treg是CD4+T细胞的一个亚群，主要功能是限制免疫反应，是适应性免疫的重要组成部分。研究发现，URSA患者蜕膜和外周血中Treg数量不足；同时动物模型研究表明，CD4+CD25+ Treg细胞的缺失导致流产率的最大增加，与淋巴结中激活的CD4+和CD8+T细胞的增加有关。也有研究提示，异常调节Treg可能直接参与胎儿排斥反应，因为Treg在特定条件下转分化为效应T细胞，但具体分子机制仍有待研究。
（3）巨噬细胞
随着妊娠的发展，蜕膜组织中巨噬细胞的数量急剧增加，达到蜕膜中所有白细胞的20%~25%。研究表明，蜕膜中的巨噬细胞向免疫调节型M2分化，其分泌细胞因子可促进母胎免疫耐受的形成，保护胎儿免受免疫攻击。同时螺旋动脉的基质重塑是由包括巨噬细胞在内的浸润性白细胞启动的，后期与绒毛外滋养细胞相互作用。目前研究提示，在URSA患者中M2型极化的巨噬细胞较少，且分泌细胞因子能力减弱，但需要更多的研究探索具体的分子机制。
（4）DC细胞
DC细胞可分化为功能强大的抗原提呈细胞（成熟DC），激活效应T细胞以介导细胞免疫应答，不成熟的DC细胞可以通过诱导分化Treg细胞的生成来增强免疫耐受性。目前研究发现，RSA患者妊娠蜕膜和胎盘中成熟（非耐受性）树突状细胞增多，不成熟（耐受性）DC细胞减少，导致免疫耐受性受损。动物实验提示，DC细胞的缺失会干扰植入，导致早期胚胎吸收，与蜕膜受损和血管扩张减少相关，具体分子机制有待进一步研究。
2. 细胞因子
目前认为，URSA患者及动物模型中，存在几种与着床和早期妊娠促进相关细胞因子的异常。这就产生了一种不利的细胞因子环境，损害母体免疫系统对滋养细胞的耐受性，导致胚胎受到免疫排斥。由于子宫内膜细胞因子网络的复杂性，加之在妊娠过程中发生了深刻的变化，很难识别出URSA测定中涉及的所有细胞因子并确定每种特定物质的相对重要性，亦很难确定这些因子的细胞来源，因为这些因子可能是由各种各样的免疫细胞和非免疫细胞分泌的。尽管有上述限制，但几种选定的细胞因子被认为在这一背景下发挥了重要作用，包括IL-1、IL-1α、IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-7、IL-8、IL-10、IL-12、IL-17、IL-18、IL-22、IL-23、IL-27、TGF-β、TGF-β1、IFN-γ、TNF-α、LIF和MIF等。
3. 子宫内膜重塑和蜕膜化
子宫内膜的主要功能是创造和保证一种最佳的具有内分泌或旁分泌功能的免疫分子微环境，使胚胎能够适当的贴壁、附着、着床、侵袭和发育，并充分成熟。为此，子宫内膜需要发展一系列独特和显著的适应性变化，称为蜕膜化。此过程导致子宫内膜间质细胞的形态和功能发生重新编程，分化成具有分泌能力的高度特化细胞。关于子宫内膜作用和正常子宫内膜功能变化的大部分信息来自于对人类子宫内膜活检的组织学研究，以及在活体动物和体外培养人子宫内膜基质细胞（HESC）的研究中予以探讨。
目前研究已发现的蜕膜化改变包括子宫内膜腺体分泌性转化、间质水肿、间质细胞增生、成纤维细胞样间质细胞向上皮样细胞分化、大量白细胞浸润（主要是NK细胞和肥大细胞）、螺旋动脉重塑、细胞外基质重塑（涉及胶原蛋白、层粘连蛋白、基质金属蛋白酶活性等）。在蜕膜化中发生的许多关键事件与免疫细胞有关，并由许多免疫分子介导，形成复杂的免疫对话机制及网络。研究已发现，子宫内膜可塑性的丧失或蜕膜化异常与不明原因的RSA有关，但具体的分子调控机制并未明确，仍需要进一步探索研究。
二、URSA免疫治疗进展
复发性流产患者的病因十分复杂，目前能明确的病因仅能解释不到一半的复发性流产，很大一部分为不明原因复发性流产。同种免疫因素在不明原因复发性流产的发病机制中具有重要作用。胚胎是具有父母双方遗传和抗原特性的半同种移植物，母胎界面的滋养细胞与蜕膜免疫细胞直接接触并进行对话及相互作用，通过复杂的机制形成平衡的免疫微环境，避免免疫攻击。
依据基础研究的结果，目前出现较多针对URSA免疫因素的免疫调节疗法，主要包括淋巴细胞免疫治疗（LIT）、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、静脉输注脂肪乳剂、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、免疫抑制药物，新型生物制剂（如抗肿瘤坏死因子-α）等，但临床治疗效果尚存在争议。
1. 淋巴细胞免疫疗法（LIT）
LIT包括从丈夫或第三方收集的外周白细胞，并将其免疫给准母方，使其对胎儿抗原产生免疫耐受。目前已知的可能机制是LIT诱导产生抗父系细胞毒性抗体（APCA）、混合淋巴细胞封闭抗体（MLR-Babs或MLR-BF）和抗独特型抗体（Ab2），可覆盖胎儿表面的父系人类白细胞抗原（HLA），从而防止母体自然杀伤细胞（NK）和T细胞攻击。
此外，LIT显著降低辅助性T细胞（Th）-1和-17，增加Th2和调节性T细胞（Treg）水平，从而导致Th2和Treg产生的细胞因子增加，如白细胞介素（IL-10、IL-4和转化生长因子β），它们有利于成功妊娠；同时减少Th1和Th17分泌的细胞因子，如干扰素-γ（IFN-γ）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。上世纪80年代Lancet杂志发表了一篇对4名RSA患者进行LIT治疗的病案报道，其中3名患者分娩了足月正常婴儿。
Mowbray、 Christiansen等发表了父方或第三方来源LIT与自身性LIT的随机对照，前者可以改善RSA患者的活产率。之后全球各地进行了很多临床尝试，但其疗效仍受到争议。
1999年一项随机临床试验（REMIS）结果发现，LIT不能改善URSA患者的妊娠结局，为LIT治疗带来了负面影响，引发FDA对LIT治疗的限制。随后多项Cochrane回顾研究也指出，LIT治疗对不明原因RSA患者没有效果。
其实，不论是以往的随机对照临床试验或Meta分析，因其纳入标准不同，采用的治疗方法不同（是否为新鲜提取淋巴细胞），患者的自身免疫抗体水平不同，评价统计方法不同，很难将其统一，故出现相悖结论亦有可能。
近些年重新评估纳入标准后，多项荟萃分析发现，LIT对于URSA患者的活产率改善有效，但缺乏有效且正确分层分析的临床试验来证实。对URSA或反复治疗失败的RSA患者，LIT仍不失为一种治疗选择，可考虑根据其封闭抗体状态及HLA组织相容性情况分层治疗。
2. 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）
G-CSF是一种刺激中性粒细胞增殖和分化的细胞因子。实验结果表明，G-CSF通过高亲和受体对滋养细胞生长和胎盘代谢具有积极作用。在动物模型研究中，G-CSF对胚胎和滋养细胞具有支持和保护作用，并增加IL-4的产生，从而促进Th2应答，增加Treg，减弱NK细胞毒性。G-CSF可以改善子宫容受性，在着床过程中子宫内膜血管重塑中也具有关键作用。
目前已有G-CSF成功治疗不明原因复发性流产患者的经验；也有研究显示，G-CSF对不明原因反复植入失败（RIF）患者的胚胎着床和临床妊娠率有积极的影响。现有证据表明，妊娠期使用G-CSF（非格司亭）是安全的，针对原因不明或反复治疗失败的RSA患者可以尝试治疗，建议使用G-CSF治疗前排除胚胎染色体异常。
3. 静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）
研究提示，IVIG通过不同的机制保护胎儿免受母体免疫系统的伤害，包括抑制补体沉积，抑制T细胞扩张，抑制Fc细胞表面受体等。同时它可以影响Th1/Th2比率，进而向Th2反应转变，增加Treg，降低Th17反应。目前已有十多项IVIG治疗RSA患者的对照临床试验公布，但结果不一致。
有报道提示，针对NK细胞水平增高及杀伤性升高的患者，IVIG可提高活产率。也有临床回顾性分析数据表明，其不能提高全部RSA患者的活产率，仅对继发性RSA患者有效。故目前没有足够证据支持IVIG作为RSA患者的常规推荐治疗，针对存在免疫因素的复发性流产患者（NK细胞增高）或反复治疗失败的不明原因复发性流产患者，IVIG可能是一种潜在有效的治疗方法。
4. 脂肪乳
其机制可能是通过CD1受体、过氧化物酶激活受体和G蛋白偶联受体影响NK的激活，同时也可以阻止促炎介质，特别是对Th1的反应。研究还发现其可以降低TNF-α和IL-1β水平，并通过抑制IL-2的产生来降低B细胞和T细胞的激活信号。有研究表明，在NK细胞过度激活的URSA或RIF患者中，脂肪乳可减弱NK细胞活性和细胞毒性。脂肪乳非血液制品较人静脉注射免疫球蛋白（IVIG）费用较低，不存在传播血液疾病及过敏风险，具有一定优势。在蜕膜NK细胞升高的患者中可考虑作为IVIG的替代治疗。
5. 免疫抑制剂
免疫抑制剂多为具有抗炎、免疫抑制作用的药物，包括糖皮质激素、氯喹、羟氯喹、环孢菌素及新型免疫抑制药物（抗肿瘤坏死因子-α）等。糖皮质激素可通过抑制与Th1相关的细胞因子降低胎盘中的Th1/Th2比例。此外，其还会影响Treg/Th17免疫平衡，进而向Treg转变，导致了胚胎植入的增强，并最终改善了反复植入失败及RSA患者的妊娠结局。抗肿瘤坏死因子-α主要针对炎症细胞因子，用来治疗自身免疫性疾病（如风湿性关节炎），TNF-α水平升高可引发Th1反应，诱导前列腺素E2，收缩子宫肌肉，激活凝血系统，上调氧化应激，导致胎盘血管血栓形成，最终导致不良妊娠结局。
常见的anti-TNF-α已获得FDA批准的有Adalimumab单抗、依那西普等。根据美国风湿病学会（ACR）最新建议，anti-TNF-α（Adalimumab单抗及依那西普）可以在怀孕期间有条件地推荐，但只能在早中期治疗，妊娠晚期要停止使用。羟氯喹在孕期应用较广泛，经验表明，羟氯喹在孕期治疗妊娠合并免疫疾病患者是安全的。以上免疫抑制剂在合并风湿免疫疾病的RSA患者中的作用已有证实，但对于URSA患者的治疗作用尚需要更多的临床研究来评估。
综上所述，较多的基础研究对URSA的免疫机制进行了探索，积累了一定的理论数据，但其临床治疗效果存在争议，现有的临床研究多是根据同种免疫理论进行一些疗法的尝试，缺乏大型RCT证实其疗效，限制了其临床应用。虽然目前没有统一肯定的评价，但也不能忽略免疫因素在不明原因复发性流产中的重要作用，仍需要积极探索机制理论及开展相关临床试验，在现有临床证据及指南推荐的基础上，积极寻找有效的治疗策略。
张建平教授
张建平，中山大学孙逸仙纪念医院围产专科主任，主任医师、教授、博士生导师，中国著名生殖免疫·流产诊治专家，中国“复发性流产诊治的专家共识”撰写人，中国将低分子肝素、免疫球蛋白用于复发性流产诊治、保胎治疗第一人。从事临床工作超过三十年，主要研究领域为生殖免疫学和围产医学，尤其致力于复发性流产、试管婴儿多次失败及不明原因不孕的研究和诊疗工作。兼任世界中医药学会联合会围产医学专业委员会会长、中华妇产科学会产科学组成员、中国优生科学学会常务理事、广东省健康教育协会副会长及妇产科专委会主任委员、广东省健康管理学会妇产科分会副主任委员、广东省医师协会围产医学会副主任委员、广东省医学会围产医学分会早产及流产学组组长等。主编专著三部，其中《流产基础与临床》为国内首部针对流产专业进行临床指导的专著；担任中华产科急诊电子杂志副主编、中华妇产科杂志、中华围产医学杂志、中国实用妇科与产科杂志等十余本杂志编委。临床擅长：复发性流产诊治，试管婴儿多次失败诊治，妊娠期合并症及并发症诊治、优生优育咨询、不明原因不孕的诊治。
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