【编者按】多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见的一种以生殖障碍、代谢紊乱以及心理问题为特征的生殖内分泌代谢性疾病，其典型的临床表现为月经不规律、不孕、多毛、肥胖等症状。然而，PCOS的病因、发病机制及诊断标准并不明确，具有极大的异质性，对患有同样疾病的不同人群，要有全面的考虑。在7月2日-4日召开的韵豫论坛上，北京协和医院郁琦教授针对PCOS患者诊疗中的多个关键问题为我们逐一解答。
面对PCOS患者，医生首先要了解疾病给患者带来了哪些困扰，以问题为导向对患者进行相应的治疗。通常来说，PCOS患者面对的问题主要集中在以下三个方面。
（1）心理方面，主要有焦虑、抑郁、体型困扰以及社会认知度下降。研究显示，50%的PCOS患者存在心理问题，其中焦虑占38.6%，抑郁占25.7%。
（2）代谢方面，主要包括肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病前期、2型糖尿病以及心脑血管疾病等。
（3）生殖内分泌方面，主要有月经周期不调（长期月经稀发、停经，容易诱发子宫内膜不典型增生、甚至子宫内膜癌）、高雄激素的症状（多毛、痤疮等）、不孕不育以及各种妊娠期并发症。
在临床实践中，PCOS诊断依据和标准尚不统一。迄今为止，国际上先后发布了三个诊断共识，即美国国立卫生院研究提出的NIH标准、欧洲人类生殖与胚胎学学会/美国生殖医学会提出的鹿特丹标准，以及美国雄激素学会提出的AES标准。不过，三项标准的临床应用还存在争议。2018年中国发布了最新版的多囊卵巢综合征诊疗指南，推荐PCOS的规范化诊断流程分为如下三步。
第一步：不规律月经周期+高雄激素临床表现+排除其他引起高雄激素的原因，即可确诊。
第二步：如果只有月经不规律，无临床高雄激素症状，则进行生化测定；如具有高雄激素血症，排除其他引起高雄激素的原因，即可确诊。
第三步：如果只存在不规律月经周期或高雄激素（症状或生化），进行超声检查，判定有卵巢多囊改变，排除其他引起高雄激素的原因，即可初步诊断PCOS。
面对PCOS患者，主要调整月经周期，控制高雄激素临床表现，管理肥胖和胰岛素抵抗，有生育需求的患者在达到正常体重后正常行促排卵治疗。PCOS患者的治疗目标及措施分述如下。
（一）调整月经周期，改善高雄激素表现
在临床工作中，医生不应过多纠结诊断，关键应针对症状与患者的诉求进行治疗。可通过药物治疗调整月经周期，保持月经的规律性，缓解高雄激素临床表现，抑制多毛、痤疮等症状。2018年的荟萃分析结果显示，运动可规律PCOS患者的月经周期，同时对改善排卵率和妊娠率有益。
（二）调整生活方式，预防慢性疾病
PCOS患者易发生肥胖和胰岛素抵抗，进而导致多种慢性代谢性疾病，需要积极预防PCOS患者的远期并发症，包括预防2型糖尿病、高血压、冠心病等。因此，PCOS患者的一般治疗流程首先是改善生活方式，纠正代谢疾病。2018年中国指南推荐，所有PCOS患者均应采取健康的生活方式，将饮食及生活方式的调整作为一线治疗。建议患者通过饮食调整结合有氧运动来控制体重。有研究认为，每周3~4次持续30分钟以上的有氧运动可以有效抑制代谢异常的进展。对于超重及肥胖的PCOS 患者，减重对生殖及代谢均有获益，必要时可通过药物等措施干预。
（1）减重的运动治疗
对PCOS合并肥胖症的患者，减重可对月经周期不规律和不育症的治疗有所帮助，增强药物的治疗效果，同时也是最经济的治疗方式，特别是腹部脂肪的减少可以改善生育能力。运动疗法可提高患者对胰岛素的敏感性，使人体对热量的收支负平衡，减少脂肪，控制体重，从而改善胰岛素抵抗，建议采用有氧运动来控制体重。
（2）减重的饮食治疗
控制能量摄入，例如低热能饮食疗法（LCD）、饥饿疗法以及超低热能饮食法（VLCD），其中饥饿疗法和VLCD不作为常规减重法。当然，在饮食疗法中也可控制营养的配伍，可采用低碳水化合物饮食或低脂饮食。研究表明，体重降低就可以改善月经周期紊乱、临床高雄激素症状，并对不孕治疗的结局产生有利的影响。
长期坚持控制体重的患者在各方面与之前相比均有明显的改变，主要体现在性激素、胰岛素、月经排卵以及睾酮水平等方面。在改变生活方式、控制高雄激素、治疗胰岛素抵抗之后，再采用一线促排卵、二线促排卵和辅助生殖等措施。降雄激素和减体重可以提高排卵率及活产率。对于稀发排卵、不孕症时间短、游离睾酮指数低的患者，减重后可以有更高的受孕率。
由于PCOS病因不明，目前无有效的治愈方案，临床上以对症治疗为主，兼顾长期的健康管理。
（1）对于青春期或育龄期无生育需求的的PCOS女性：如需改善高雄激素表现，建议选用短效复方口服避孕药（COC）；有高雄激素血症但无临床表现的患者，可采用定期孕激素治疗，为子宫内膜提供保护。
（2）对于有生育要求的PCOS女性：可以在行抗雄治疗后予以助孕治疗。
（3）对于合并胰岛素抵抗的PCOS女性：二甲双胍是改善胰岛素抵抗的首选药物。
教授，北京协和医院医学博士，主任医师，博士生导师，北京协和医院妇产科学系副主任，妇科内分泌与生殖中心主任，辅助生殖中心总负责人。亚太绝经联盟主席；中华医学会妇产科学分会绝经学组组长；中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组委员；中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会主任委员；中国妇幼健康研究会生殖内分泌专委会副主任委员；国际绝经学会《Climacteric》杂志副主编，《国际妇产科学杂志》、《中华妇产科杂志》、《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》、《实用妇产科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《生殖医学杂志》和《中国妇产科临床杂志》编委。
