【引言】妊娠的维持离不开正常的黄体功能，黄体支持成为应对黄体功能不全发生风险的重要途径。黄体支持在辅助生殖技术（ART）治疗中的角色如何以及如何进行？本期访谈嘉宾为北京大学第三医院迟洪滨教授，为您带来标准化黄体支持与特殊人群黄体支持策略。
△点击观看视频
问题一：首先请您从生殖专科医生的角度谈谈辅助生殖技术治疗中黄体支持的必要性。
迟洪滨教授：ART助孕患者中黄体功能不全的发生率高[1,2]。ART患者需要补充外源性孕酮以弥补内源性孕酮的缺口，以维持正常妊娠[1-3]。尤其在冻胚移植周期中，不管是自然周期、激素替代周期，还是促排卵周期，不同内膜准备方案均可能发生黄体功能不全，需要进行黄体支持[4-6]。
问题二：对于ART黄体支持，请您结合临床实践，从黄体支持启动与持续时间、黄体支持方案等方面和大家分享。
迟洪滨教授：首先，结合国内外指南共识的推荐，一般鲜胚移植应于取卵日至取卵后3天内启动黄体支持，冻胚移植应于内膜转化日启动黄体支持，黄体支持一般持续至妊娠10~12周[1,2,7]。关于不同孕激素制剂用于黄体支持，国内外也有相关的指南共识进行了推荐，2021年我国孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南建议，应用孕激素行冻胚移植黄体支持，选择阴道黄体酮、口服或肌注黄体酮、口服地屈孕酮均可[2]。2021年Delphi共识指出，阴道黄体酮代表IVF/ICSI后黄体支持的“金标准”[8]。
从临床角度出发，在鲜胚移植周期中，北医三院开展的一项纳入1760例患者的回顾性研究显示，在拮抗剂方案周期中，单独使用黄体酮阴道缓释凝胶比肌注黄体酮的胚胎种植率、临床妊娠率，以及活产率都显著更高[9]。其他临床研究也显示，单用黄体酮阴道缓释凝胶的疗效良好，胚胎种植率、临床妊娠率较高，同时不良反应发生率较低[10,11]。全球网络调研显示，全球80%的医生选择单用阴道黄体酮进行黄体支持[12]。
而在鲜胚移植周期的联合方案中，2023年北医三院发表的另一项纳入2785个拮抗剂方案周期的回顾性研究指出，在黄体酮阴道缓释凝胶的基础上口服地屈孕酮比单用黄体酮阴道缓释凝胶可进一步改善临床妊娠率和持续妊娠率并降低早期流产率[13]。另有两项回顾性研究显示，含有黄体酮阴道缓释凝胶的联合方案的活产率更高，早期流产率更低[14,15]。总体而言，在鲜胚移植周期中，无论是单药还是联合方案，黄体酮阴道缓释凝胶组疗效良好。
同时，在冻胚移植周期中，多项研究结果表明，含黄体酮阴道缓释凝胶的方案较其他联合方案的临床结局更优，包括胚胎种植率、临床妊娠率、活产率更高，早期流产率更低[16-20]。从黄体支持药物选择的趋势上来看，阴道黄体酮似乎已经成为黄体支持的常规给药方式[21]。
那么从患者的角度来看，荟萃分析显示，患者对阴道黄体酮的满意度比肌注黄体酮更高[22]。开放随机研究亦显示，与黄体酮软胶囊相比，黄体酮阴道缓释凝胶操作更简单、卫生，患者接受度更高[23]。由北医三院等国内12家生殖医学中心共同发起的一项多中心、前瞻性、开放性研究也显示，黄体酮阴道缓释凝胶患者总体满意度约90%[24]。
此外关于血清孕酮水平的监测和预测作用，也是临床上的一个研究热点，目前来看尚存争议性。
问题三：对于一些ART特殊人群，如何强化黄体支持治疗？请谈谈您的看法。
迟洪滨教授：总体来看，采用GnRH-a扳机、超重/肥胖、子宫内膜异位症及高龄患者，因多种原因更易导致黄体功能不全，需要根据患者情况来制定黄体支持方案，优化妊娠结局。
具体来说，对GnRH-a扳机患者而言，其血清雌孕激素水平低于hCG扳机后，且LH峰缩短，需要强化黄体支持，以达到最佳妊娠结局[25,26]。
而超重/肥胖患者因为分布容积较大，会导致血清孕酮水平较低，较正常体重患者需要增加孕激素的剂量[27,28]。
回顾性队列研究显示，轻度内异症患者中，与肌注黄体酮相比，使用黄体酮阴道缓释凝胶，子宫局部孕酮浓度较高，可改善患者的临床妊娠率[29]。
最后，2024年Delphi共识指出，对于高龄人群，可能涉及多种孕激素给药途径的联合使用，包括阴道、口服、肌肉注射或直肠给药等方式[30]。对高龄患者，也有回顾性研究显示，与阴道黄体酮软胶囊+地屈孕酮相比，黄体酮阴道缓释凝胶+地屈孕酮组妊娠率与活产率更高，早期流产率更低，临床结局更优[14]。
1. 孙赟, 等. 黄体支持与孕激素补充共识. 生殖与避孕. 2015, 35(1):1-8.
2. 中国医师协会生殖医学专业委员会. 孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南. 中华生殖与避孕杂志2021, 41(2): 95-105.
3. Connell MT, et al. Fertil Steril. 2015 Apr;103(4):939-946.e3.
4. 朱琴玲, 孙贇. 中国实用妇科与产科杂志. 2021; 37(4):422-427.
5. Su S, et al. Gynecol Endocrinol. 2022 Feb;38(2):116-123.
6. Ranisavljevic N, et al. Front Endocrinol(Lausanne). 2022 Jun 10;13892753.
7. The Eshre Guideline Group On Ovarian Stimulation. Hum Reprod Open. 2020 May 1; 2020(2)_hoaa009.
8. Orvieto R, Li Y, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;121-23.
9. Chi HB, et al. Chin Med J (Engl). 2018 Jul 5;131(13):1557-1561.
10. 杨柳, 等. 现代妇产科进展. 2017,26(6):440-444.
11. Lockwood G, et al. Fertil Steril. 2014;101(1):112-119.e3.
12. Di Guardo F, et al. Front Endocrinol(Lausanne). 2020 Aug 18;11500.
13. De M, et al. BMC Pregnancy Childbirth. 2023 May 4;23(1):316.
14. 朱丹丹, 等. 中国妇幼健康研究. 2020,31(7):975-978.
15. 王晓丽, 等. 生殖医学杂志. 2019;28(12)1410-1415.
16. Xu L, et al. Medicine (Baltimore) 2024 Nov 15;103(46) e40453.
17. Jiang L, et al. Sci Rep. 2019 Oct 24;9(1):15264.
18. 赵考考, 等. 生殖医学杂志. 2018, 27(10):972-975.
19. 许科, 等. 生殖医学杂志. 2018, 27(3)232-236.
20. 张少娣, 等. 生殖医学杂志. 2019,28(1)18-22.
21. Bulletti C, et al. Int J Mol Sci. 2022 Nov 16;23(22):14138.
22. Abdelhakim AM, et al. Gynecol Endocrinol. 2020;36(5):389-397.
23. Lan VTN, et al. Reprod Biomed Online 2008;17318-323.
24. 迟洪滨, 等. 实用妇产科杂志.2012.28(11):973-976.
25. Claudio Benadiva,et al.Fertil Steril . 2018 May;109(5):763-767.
26. L Engmann, et al. Fertil Steril. 2012 Mar;97(3)531-3.
27. Xie J, et al. Fertil Steril. 2023 Apr;119(4):606-615.
28. Brady PC, et al. J Assist Reprod Genet. 2014;31(5):569-575.
29. Jin Z, et al. Reprod Biol Endocrinol. 2025 Feb 6;23(1)20.
30. Awwad J, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2024 Dec 12;15 1506332.
专家简介
迟洪滨 教授
北京大学第三医院
主任医师，教授，博士研究生
中国优生科学协会医学遗传学专业委员会常务委员
中国妇幼保健协会生殖免疫专业委员会常务委员
中国健康管理协会甲状腺健康管理分会常务理事
中国性医学会女性生殖医学分会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会生殖医学专业委员会委员
中国女医师协会妇产科专业委员会委员
北京妇产学会理事
2015年，获得教育部科学技术进步一等奖“难治性不孕不育诊治问题的临床研究”。
2017年以共同第一作者在JAMA（影响因子44.405分）上发表甲状腺疾病与辅助生殖的大型临床随机对照研究，在国内外核心期刊发表论文80余篇，SCI论文40篇；参编专业书籍6部。
主持十三五国家重点研发计划子课题“重大出生缺陷大数据质控及辅助生殖健康数据库建设”，主持十四五国家重点研发计划子课题“开发生殖健康管理与辅助生殖治疗的人工智能软件”，主持国家自然科学基金面上项目2项。
