摘要：
目的 探讨不同分娩方式对IVF术后双胎妊娠结局的影响。
方法 收集厦门大学附属成功医院2015年1月至2020年1月IVF术后双胎妊娠孕产妇的临床资料，根据分娩方式的不同分为阴道分娩组（n=91）和剖宫产组（n=211），比较两组一般情况、妊娠期并发症以及母婴结局。
结果 妊娠期糖尿病的发病率为32.8%；剖宫产组初产妇比例显著高于阴道分娩组，妊娠期高血压疾病的发生率高于阴道分娩组。两组产后出血发生率比较差异无统计学意义，但剖宫产组产后出血量高于阴道分娩组，差异有统计学意义（P＜0.05）；阴道分娩组新生儿窒息率高于剖宫产组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组新生儿出生体质量、转NICU率比较差异无统计学意义，但剖宫产组低体质量儿比例高于阴道分娩组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论 妊娠期糖尿病是IVF术后双胎妊娠最常见并发症；IVF术后双胎妊娠的初产妇倾向于选择剖宫产终止妊娠；IVF术后双胎妊娠经阴道分娩不会增加产后出血的风险，但要警惕新生儿窒息。
由于辅助生殖技术的迅速发展，IVF术后双胎妊娠发生率逐年升高。根据美国疾病控制及预防中心提供的数据[1]，辅助生殖技术导致多胎妊娠的发生率＞30%，而其中22%由IVF-ET引起。如何正确选择分娩方式是目前亟待解决的难题。本文对302例IVF术后双胎妊娠不同分娩方式的妊娠结局进行回顾性分析，为临床处置提供参考，现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 收集厦门大学附属成功医院产科2015年1月至2020年1月IVF术后双胎妊娠孕产妇的临床资料，根据分娩方式的不同分为阴道分娩组（n=91）和剖宫产组（n=211）。纳入标准：（1）IVF-ET 术后；（2）双羊膜囊双胎；（3）第一胎儿头先露者。排除标准：（1）不符合上述纳入标准；（2）资料不全者；（3）减胎术后双胎；（4）第二胎儿中转剖宫产者；（5）生殖系统畸形、合并严重内外科疾病者。
1.2 方法 查阅患者病历资料，比较两组孕产妇的一般资料、妊娠期并发症及母婴结局。新生儿窒息的标准1min Apgar评分≤7分。妊娠期并发症及产后出血的诊断标准参照第九版《妇产科学》。
1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组孕产妇一般情况比较 两组孕产妇的年龄孕周比较差异无统计学意义，剖宫产组孕产妇住院天数和初产妇比例均高于阴道分娩组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组孕产妇一般情况比较
Table 1 Comparison of basical information
2.2 两组妊娠期并发症发生率比较 IVF术后双胎妊娠最常见并发症是妊娠期糖尿病（32.8%），其次是早产（29.1%）、妊娠期高血压疾病（15.2%）、胎膜早破（13.6%）、妊娠期肝内胆汁淤积症（7.6%）。剖宫产组妊娠期高血压疾病的发生率高于阴道分娩组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组妊娠期并发症发生率比较[n（%）]
Table 2 Comparison of pregnancy complications
2.3 两组母婴结局比较 两组产后出血率、新生儿出生体质量、转NICU比例比较差异无统计学意义；剖宫产组产后出血量多于阴道分娩组，低体质量儿比例高于阴道分娩组，新生儿窒息率低于阴道分娩组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组母婴结局比较
Table 3 Comparison of maternal and neonatal outcomes
3 讨论
3.1 分娩方式 本研究中，IVF术后双胎妊娠的剖宫产率为69.9%，其中无指征剖宫产者占81.52%。由于双胎妊娠本就属于高危妊娠，IVF术后多为珍贵儿，大多数初产妇认为阴道分娩风险高、痛苦大，剖宫产相对“安全”，即使阴道分娩的成功率很高亦倾向于选择剖宫产。但目前暂无充足证据证明剖宫产优于阴道分娩[2-3]。
3.2 胎方位 目前统一认为双胎妊娠头先露者可建议阴道试产。当双胎的先露是臀位时，一般不建议阴道分娩，原因包括：①相对胎头臀部较软，在第一产程宫颈没有充分扩张，或由于胎头过大导致后出头困难；②臀部软而不规则，不能很好贴合产道，在破膜后或分娩过程中存在脐带脱垂风险；③若第一个胎儿为臀位、第二个胎儿为头位，在分娩过程中，第一个胎儿头部尚未娩出，而第二个胎儿头已入盆，容易形成两个胎头颈部交锁，导致严重后果。鉴于上述并发症的严重性，大多数产科医生会建议先露胎儿非头位的双胎孕妇选择剖宫产分娩。
3.3 妊娠期并发症 本研究中，IVF术后双胎妊娠最常见的并发症是妊娠期糖尿病（32.8%）。分析有以下几点原因：①多囊卵巢综合症：由于现代生活条件的改善，PCOS的发生率也在逐年上升，目前已有文献证实多囊卵巢综合征与妊娠期糖尿病的发生密切相关[4]；②IVF术后使用到的保胎药物也有一定相关性，研究表明，孕激素通过影响基质金属蛋白酶10的表达使可溶性瘦素受体分泌量减少,瘦素生物学功能降低,糖脂代谢异常,参与GDM发生的病理过程[5]；③甲状腺功能减退症是妊娠期糖尿病的危险因素，会影响孕中期糖代谢指标，甲减可能导致胰岛素抵抗程度升高、胰岛素敏感性降低，从而增加GDM的发病率[6]。
本研究中，手术指征为“子痫前期”者占所有剖宫产者15.17%，防治妊娠期高血压疾病可在一定程度上可以降低剖宫产率。已有研究[7]表明，IVF技术、双胎妊娠为妊娠期高血压疾病的高危因素。Opdahl S等[8]的研究结果中，ART双胎妊娠妇女妊娠期高血压疾病的发生率为12.6%（自然妊娠组为10.4%），其中冻融胚胎移植者风险最高。
3.4 母婴结局 本研究中，两组产后出血发生率比较差异无统计学意义，可见阴道分娩并不会增加产后出血的发生率，而剖宫产可能会增加产后出血量。于津等[9]研究表明，助孕组双胎妊娠产后出血风险是自然受孕组的1.57倍。由于双胎妊娠子宫体积增大明显，胎儿娩出后多因宫缩乏力导致产后大量出血，而加强宫缩是最迅速、有效的止血方法。另有研究[10]表明氨甲环酸可以预防和治疗产后出血，可使产妇病死率得以下降，同时并未提高患者静脉血栓的发生率，但需要进一步验证。
本研究结果显示，阴道分娩组新生儿窒息的发生率显著高于剖宫产组，窒息主要发生在第二胎儿，可以认为阴道分娩可能会增加新生儿窒息的风险。亦有学者认为分娩方式不会影响新生儿窒息的发生率[11]，而国内学者陈自励研究[12]表明：剖宫产（硬膜外麻）是新生儿窒息的危险因素。双胎妊娠阴道分娩后小婴发生新生儿窒息的概率较大婴高，因此在大婴娩出后，要严密监测第二胎儿的宫内情况，权衡利弊，若有明显胎儿窘迫征象，立即阴道助产或中转剖宫产终止妊娠。
综上所述，产科医师应结合本科室医疗条件、人员技术水平、孕妇及胎儿情况等综合性分析，判断孕妇是否具有阴道分娩的条件，充分与患者及家属沟通，使其了解阴道分娩以及剖宫产的近远期并发症，权衡利弊选择分娩方式。同时要对阴道分娩过程中可能出现的危险情况作出假设并提出相应的科学处理预案，严格把握剖宫产指征，尽量避免无指征剖宫产，以提高分娩安全和质量。
参考文献
[1] 张丽,董彦会,马军.试管婴儿双胎的母儿围生期情况[J].中国生育健康杂志,2016,27(5):424-425.
[2] 杨婧,周玮.双胎妊娠在不同孕周分娩方式选择与结局的临床分析[J].重庆医学,2017,46(3):344-346.
[3] Barrett Jon FR, Hannah Mary E, Hutton Eileen K, et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy[J]. New England Journal of Medicine, 2013,369(14):1295-1305.
[4] 黄秀娟,杨顺实,李珏颖,等.多囊卵巢综合征与妊娠期糖尿病的相关性[J].武汉大学学报(医学版),2018,39(1):140-142,159.
[5] 甘蕾.孕激素?基质金属蛋白酶10?瘦素受体与妊娠期糖尿病的相关性研究[D].第三军医大学,2015.
[6] 王巧敏,刘怀昌,李蕊,等.甲状腺功能减退对妊娠期糖尿病孕妇糖代谢及胰岛素敏感性的影响[J].广东医学,2016,37(02):245-246.
[7] 王金光,乔宠,刘彩霞.双胎妊娠并发妊娠期高血压的危险因素[J].中国计划生育和妇产科,2016,8(3):3-5.
[8] Opdahl S, Henningsen AA, Tiitinen A, et al. Risk of hypertensive disorders in pregnancies following assisted reproductive technology: a cohort study from the CoNARTaS group[J]. Human reproduction (Oxford, England), 2015,30(7):1724-1731.
[9] 于津,郭玉娜,谢咸晶.辅助生育技术及自然受孕双胎妊娠的围产期情况及新生儿结局:811例回顾性分析[J].解放军医学杂志,2017,42(11):1001-1005.
[10] 卡提娅,李婷.氨甲环酸预防和治疗产后出血[J].现代妇产科进展,2017,26(9):713-715.
[11] 徐易弟,陈莹,范艳卿.新生儿窒息的原因分析及预防措施[J].中国妇幼保健,2018,33(14):3219-3221.
[12] 陈自励,何锐智,彭倩,等.新生儿窒息的产前危险因素:危险几何[J].中国当代儿科杂志,2009,11(3):161-165.
作者：厦门大学附属成功医院产科陈琼，郑剑兰
