刘婷婷1 许晓立1 王胜涛1 韩小克2 郭影3
（1、邢台不孕不育专科医院国医堂 河北 邢台 054001 2、邢台不孕不育专科医院男科 河北 邢台 054001 3、邢台不孕不育专科医院生殖中心 河北 邢台 054001）
[摘要]
目的 观察五子生精汤辩证加减联合左卡尼汀、维生素 E 治疗少弱精子症的临床疗效。
方法 选择2017年3月至2017年12月在邢台不孕不育专科医院男性不育科就诊的不育症患者80例，依就诊先后顺序“按不平衡指数最小的分配原则”随机化分入治疗组和对照组。治疗组42例用五子生精汤辩证加减 + 左卡尼汀口服液、维生素 E 口服; 对照组38例用五子衍宗口服液 +左卡尼汀、维生素 E 口服。疗程均为 3 个月，观察治疗前后两组患者精液质量参数的变化。
结果 治疗组治疗前、治疗后精子浓度、前向活动精子差异，均有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前、治疗后精子浓度差异，有统计学意义（P＜0.05）；治疗组和对照组治疗后，精子浓度差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论 五子生精汤辩证加减联合左卡尼汀、维生素 E 治疗少弱精子症的临床疗效显著，效果优于五子衍宗，值得进一步推广应用。
[关键词] 五子生精汤 西药 少弱精子症 随机对照
少弱精子症是导致男性不育的重要原因，属于男性生殖系统常见病之一，少精是指精子浓度计数在1500万/ml以下，弱精是指前向运动精子小于32%，可伴有精子畸形率高、存活率低下等症状。研究表明，每年约有 2 百万对新的不育夫妇，男性生殖力异常所致不育的比例不低于 50%，因少、弱精子症引起的不育在男性不育症中约占 75%[1]。并且呈不断上升趋势。西医主要采用激素和抗氧化药物治疗，中医则注重个体化治疗，辨证论治，因此中西医结合是目前公认的较好的方法，但缺乏严格的循证医学依据，多属于经验性治疗范畴，并存在一定的争议。因此，在临床工作中积极探索有效的符合科学理念的治疗方法十分重要。
【资料与方法】
1.临床资料
2017年3月31日至2017年12月31日就诊于邢台不孕不育专科医院男科门诊的不育患者。所有患者均知情同意并经过伦理委员会讨论通过。
1.1纳入标准：
（1）禁欲2-7d后取精，应用第5版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》标准[2],要求男方2次精液检查均为少弱精子症（精子浓度＜15×106/ml，前向活动精子＜32%）
（2）血激素检查，FSH、LH、PRL、T、E2 在正常范围内；
（3）患者阴囊B超显示未见明显异常。
1.2排除标准：
（1）患心脑血管、难治性糖尿病或肝脏或造血系统等原发性疾病
（2）生殖激素异常或隐睾、睾丸发育不良患者；
（3）生殖道急性感染、睾丸炎、附睾炎、细菌性前列腺炎患者；
（4）严重精索静脉曲张等其他已知男性不育症的病因。
1.3剔除标准：
治疗过程中，受试者依从性差，不适合继续接受试验者；试验过程中失访病例或自行退出病例；资料不全，影响效果判断。
1.4合格病例：
按照上述标准，本研究共91例患者符合条件入组研究，其中因中断治疗失访5人，因配偶妊娠自行退出6人，合格病例80例。其中研究组42例，对照组38例。
2.方法
2.1分组方法：
将符合标准的入组患者按精子浓度分为：轻度（＜15×106/ml，≥10×106/ml）、中度（＜10×106/ml，≥5×106/ml）、重度（＜5×106/ml）；按体重指数（BMI）分为：正常（＜28）和肥胖（≥28）。患者依就诊先后顺序“按不平衡指数最小的分配原则”随机化分入治疗组和对照组。
2.2 给药方法：
治疗组：口服五子生精汤加减、左卡尼汀口服液及维生素 E。五子生精汤：淫羊藿、巴戟天、韭菜子、熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子等药物组成。给药方式: 五子生精汤 水煎 200 mL bid； 左卡尼汀口服液 1g bid； 维生素 E 100 mg bid；--- 治疗3个月
对照组：口服五子衍宗口服液、左卡尼汀口服液、维生素 E。给药方式: 五子衍宗口服液 10 g bid；左卡尼汀口服液1g bid； 维生素E 100 mg bid； ---治疗3个月
2.3 疗效标准：
记录治疗前精子浓度、前向活动精子比例；治疗后精子浓度、前向活动精子比例。
2.4 统计学分析
采用SPSS17.0软件进行处理，计量资料所有数据用表示，所有数据均行正态性及方差齐性检验，符合正态分布和方差齐性的数据，采用t检验；不符合正态分布和方差齐性的数据采用非参数秩和检验。
3.结果
（1）两组患者治疗前一般资料比较。
治疗组平均年龄为（29.36±5.45）岁，体重指数（BMI）为（25.28±5.52）而对照组年龄（29.38±4.97）岁，体重指数（25.95±5.18），比较无统计学差异性（P＞0.05）；治疗前治疗组精子浓度为（10.11±4.54）×106/ml，前向活动精子比例为（20.91±9.95）%。对照组治疗前精子浓度为（9.15±4.94）×106/ml，前向活动精子比例为（22.98±8.72）%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
（2）研究组和对照组精液参数的变化
治疗组治疗前精子浓度为（10.11±4.54）×106/ml治疗后精子浓度为（19.98±12.85）×106/ml，治疗前前向活动精子为（20.91±9.95），治疗后前向活动精子为（30.17±13.6），差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前精子浓度为（9.15±4.94）×106/ml，治疗后精子浓度为（14.97±9.17）×106/ml，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗前前向活动精子为（22.98±8.72）%治疗后（26.36±11.96）%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2.
治疗组治疗3个月后，精子浓度为（19.98 ± 12.85）×106/ml对照组治疗3个月后（14.97±9.17）×106/ml，两者差异有统计学意义（P＜0.05），研究组前向活动精子比例为（30.17±13.6）% 。治疗组前向活动精子比例为（26.36±11.96）%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
4.讨论
近年来，随着生活节奏的加快，男性生活压力的加重及食品卫生、生活环境的恶化等众多因素的影响，男性因精子质量的下降所致的生育问题日渐增多，其中少精子症和弱精子症的发病比率最高，少弱精子症产生的一个重要原因是各级生精细胞(包括精子) 的凋亡增多及提供能量的线粒体功能的受损[3]。目前，在临床上的治疗西医主要是采用激素类和抗氧化药物治疗加上一些能量制剂和维生素类，治疗手段很多，但是本病病因复杂，西医并不能达到个体化的治疗，且激素类药物的副作用多，对身体有一定的负面影响。临床研究发现，左卡尼汀与精子成熟、运动能力的获得密切相关，它对精子的成熟和运动质量有直接影响[4]，并且左卡尼汀也是参与人体代谢的必需辅酶与营养剂，可加快脂肪酸氧化，促进精子能量代谢过程，提供精子运动所需的必备能量，进而提高精子活力［5］；天然 Vit E ，能够改善精子浓度和前向运动精子比例，有助于提高女方自然受孕[6]，同时，作为抗氧化剂，其对膜磷脂有着特殊的亲和性，能预防或阻止其诱发的膜脂质过氧化，从而维持精子顶体膜的完整性，降低精子畸形率［7］。
中医古籍关于少、弱精子症的记载最为相似的是“精少”、“精冷” 、“精清”， 如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云: “男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。”传统医学认为“人始生，先成精，而肾藏精，故肾为先天之本”，肾所藏之精为生命活动的根本，主管人体的发育及生殖功能，肾精充足，男性才可以产生正常的生殖之精，维持正常的性功能，相反，肾精匮乏，则影响生殖之精的功能，精子的活力及密度、成活率也随之下降。可见，少弱精在临床上中医以补肾填精为基本治疗大法，涉及脾胃、湿热、血瘀。补肾中药在调整下丘脑—垂体—性腺轴的功能以及内分泌的异常、改善精子的质量等方面取得显著疗效，五子衍宗丸是治疗少弱精的经典古方，起源于唐代，被誉为“古今种子第一方”，其中成分为覆盆子、枸杞子、菟丝子、五味子及车前子，枸杞子平补肝肾，填精明目，为君药；菟丝子平补阴阳，补而不滞；覆盆子、五味子滋阴固肾、涩精止遗，为臣药；车前子清热利水渗湿，泄肾中虚火，为佐药。诸药合用，共奏补肾填精之功。研究发现，五子衍宗丸能明显提高少弱精子症大鼠精子质量，降低少弱精子症模型大鼠的各级生精细胞(包括精子)凋亡率，其机制可能与抑制大鼠精子线粒体MPTP开放有关[8]。
故我院以“肾虚”立论，兼顾脾胃、血瘀及湿热，辨证加减，在五子衍宗丸的基础上自拟方药五子生精汤。五子生精汤以补肾填精为组方原则，方药组成为淫羊藿、巴戟天、韭菜子、熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子等。其中菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子、车前子为五子衍宗丸的基础方，加淫羊藿、巴戟天、韭菜子等温补肾阳，熟地、山萸肉滋阴补肾，若临床辨证为脾肾两虚则可加用山药、茯苓、党参以健脾益气，肾虚兼有血瘀则加丹参、赤芍以活血化瘀通精；肾虚湿热下注则可加用黄柏、薏苡仁等以清利下焦湿热，诸药合用，可达到阴阳调和，肾精充溢，故而有子。张巍等[9]通过实验研究发现巴戟天能使损伤后的雄鼠生精功能得到修复，雄鼠睾丸管腔中的精子密度明显增加，数量增多，生精功能得到修复；韭菜子提取物有一 定的温肾助阳作用，能够提高去势大鼠 阴茎对外部刺激的兴奋性[10]。《神农本草经》记载“淫羊藿主阴痿绝伤，茎中痛，利小便，益气力，强志”，淫羊藿苷可通过抑制生殖细胞衰老基因 P16 的蛋白表达来延缓性腺衰老 [11]；熟地滋阴补肾、通血脉，《神农本草经》言其主“伤中、逐血痹、填骨髓”，可改善睾丸局部微循环，减少代谢废物堆积［3］。
通过实验研究发现，治疗组治疗的总有效率显著高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），提示五子生精汤辩证加减更接近于预期治疗效果，对少弱精子症的治疗更为有利；同时，实验组治疗后精子的密度及活力均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，在西药左卡尼汀、维生素E口服用法、剂量相同的前提下，五子生精汤辩证加减对比五子衍宗口服液，在补肾填精、提高精子活力和浓度等的功效方面疗效更显著，且辩证加减可适用于各种证型的少弱精子症，治疗范围更广，临床应用价值高，是治疗少弱精子症的有效方法，值得临床进一步推广应用。
【参考文献】
[1] 黄若辉，邹晓峰，杨 军． 中西医结合治疗男性少弱精子症的系统评价． 江西中医药大学学报，2014，26(2): 69-72．
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[4] Lenz IA，Lom Bardo F，Sgro P，et al．Use of carnitine the-rapy in selected cases of male factor in fertility:a double-blind cross over trial［J］．Fertil Steril，2003，79 (2):292-300．
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[7] 杨海涛，贾永红． 维生素 E 和 C 保护精子的作用研究进展．畜牧兽医杂志，2009，28( 3) : 39-40．
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[11] 章振宝，田生平，杨镜秋，等． 淫羊藿苷与睾酮治疗亚急性衰老雄性大鼠的实验研究［J］． 中国男科学杂志，2008，16(1):4．
本文作者：刘婷婷 ，硕士研究生，邢台不孕不育专科医院、邢台生殖与遗传专科医院国医堂医师。毕业于辽宁中医药大学，师从辽宁省名中医陈莹教授，擅长子宫内膜异位症、子宫腺肌症、多囊卵巢综合症、盆腔炎及不育症方面的治疗。在国家级期刊发表论文数篇，多次参加国家级、省级生殖研讨会。
