【编者按】近年来，恶性及难治性疾病治愈率与生存率提升，但癌症治疗对女童及育龄女性卵巢功能造成损害。据估计，每年至少100万人因此出现早发性卵巢功能不全（POI），导致提早绝经及慢性病风险增加，过早死亡风险也上升。因此，保护卵巢功能与生育力至关重要。
针对此问题，中国多个医学组织联合多学科专家，依据国内外循证医学证据及临床实践经验，结合国情，制定了医源性POI临床治疗与管理指南。该指南旨在为患者提供全面的卵巢功能与生育力保护策略，包括风险评估、保护措施、监测与管理、生育力保存方案及心理支持等。小编现将精要整理如下，以飨读者。
一、指南制定方法学
指南采取问题和推荐的形式，针对提出的19个临床问题，给出了26条推荐建议。旨在为医源性POI防治及管理提供指导。本指南证据级别（表1）与推荐等级（表2）参照英国牛津循证医学中心2009的标准，并在每项推荐后的括号内标注。本指南全部推荐条款详见表3。
二、医源性POI的常见原因
1. 存在医源性POI风险的手术
导致医源性POI的手术主要包括因恶性疾病需进行的卵巢部分或全部切除，及可能影响卵巢血供的手术、卵巢良性疾病手术及双侧输卵管-卵巢切除术（BSO）。子宫切除术与输卵管绝育术虽不直接导致POI，但与早绝经存在相关性。而子宫动脉栓塞术可能导致卵巢功能减退，但这一风险主要发生在45岁以上患者，40岁以下女性发生POI的风险相对较小。
2. 放疗是否可能导致医源性POI
放疗后导致医源性POI的影响因素包括照射的部位、范围、剂量和患者年龄。其中，双侧卵巢在照射区域内的患者发生POI的风险较卵巢未在照射区域内的患者高，照射剂量阈值随患者年龄增长而降低。
3. 化疗是否可能导致医源性POI
化疗药物对性腺的毒性取决于药物类型、剂量、组合方案、使用时间、疾病严重程度和患者年龄等因素。化疗中常用的烷化剂已被证实具有性腺毒性。单独应用烷化剂或基于烷化剂的联合放、化疗将导致POI风险增加。
4. 造血干细胞移植前是否需要考虑卵巢功能与生育力保护保存
造血干细胞移植（HSCT）前的清髓预处理（MAC）需进行超大剂量放疗、化疗。这些会对患者卵巢产生严重的不可逆损伤。
推荐意见1：卵巢子宫内膜异位囊肿手术发生医源性POI的风险增加。术前应告诉患者这一风险，并提供患者咨询卵巢功能与生育力保护保存的方法（证据质量：1b，推荐强度：A）。
推荐意见2：对于年轻或未来有生育需求的生殖系统恶性肿瘤患者，术前应告知手术对卵巢功能的影响，并提供患者咨询卵巢功能与生育力保护保存的方法（证据质量：1b，推荐强度：A）。
推荐意见3：应充分告诉BRCA突变携带者，切除卵巢虽然可以降低卵巢癌与乳腺癌的风险，但会导致提早绝经，并可能造成全因死亡率增高，在术前提供患者咨询卵巢功能与生育力保护保存的方法（证据质量：1b，推荐强度：A）。
推荐意见4：应在放疗前告知患者或其监护人，放疗尤其是盆腔放疗对卵巢功能的严重影响。建议在放疗前咨询卵巢功能与生育力保护保存（证据质量：2b，推荐强度：B）。
推荐意见5：化疗前，建议告知患者或监护人发生医源性POI的风险，咨询卵巢功能与生育力保护保存（证据质量：2b，推荐强度：B）。
推荐意见6：虽然HSCT通常十分紧急，但由于这种治疗会对卵巢功能造成严重损害，因此一旦原发病确定需要进行HSCT，应尽早告诉患者或监护人进行卵巢功能与生育力保护保存的咨询（证据质量：2b，推荐强度：B）。
三、医源性POI的预防及卵巢功能与生育力保护保存
1. 卵巢移位是否能够保护卵巢功能
卵巢移位联合盆腔铅屏障遮蔽性腺，可减少放疗对卵巢的损伤，但卵巢移位术后仍可能发生卵巢功能减退。
2. 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）对医源性POI的预防作用
曾有研究认为，GnRH-a可通过抑制卵巢，减少进入生长池的原始卵泡，从而降低卵泡对性腺毒性药物的敏感性，产生保护卵巢的作用。但GnRH-a保护生育力的证据不足，不推荐将GnRH-a用于癌症患者生育力保护的首选方案。
3. 卵巢癌或乳腺癌高风险的人群是否应行双侧卵巢切除术预防癌症发生
由于缺乏“癌症家族史”的统一定义或共识，卵巢癌或乳腺癌“家族史”并不能成为切除双侧卵巢的理由，但可以作为基因检测的原因。女性肿瘤高风险的基因包括BRCA1/2、RAD51C/D、BRIP1、PALB2、MLH1、MSH2/6等。在这些基因变异中，BRCA1与BRCA2是卵巢癌与乳腺癌最常见的风险基因。
4. 医源性POI高风险患者生育力保存的主要方法
医源性POI高风险患者生育力保存的主要方法包括卵母细胞冷冻、胚胎冷冻和卵巢组织冻存（OTC）。
值得注意的是，卵母细胞冷冻与胚胎冷冻虽然可应用于医源性POI高风险人群的生育力保存，但由于这2种方法均需要进行超促排卵，因此不适用于需要进行紧急治疗的患者及青春期前患者，且胚胎冷冻需要精子，适用于已婚患者。卵巢组织冻存技术不需要卵巢刺激，不延误患者原发病治疗，是青春期前女童生育力保护的主要方法。冻存卵巢组织移植后可恢复患者的卵巢内分泌功能，并且可以获得妊娠及活产，是生育力保存的标准方法之一。在某些国家，卵巢组织冻存移植还可应用于健康女性延长生殖窗口期及推迟绝经年龄。
推荐意见1：卵巢移位术保护卵巢功能的效果很有限，在放疗前一定要告知患者去咨询其他更为有效的卵巢功能与生育力保护保存方法（证据质量：2b，推荐强度：B）。
推荐意见2：不推荐将GnRH-a作为癌症患者保护卵巢功能的首选方案（证据质量：3b，推荐强度：B）。
推荐意见3：降低卵巢癌和乳腺癌风险的BSO应慎重实施，需充分考虑患者的遗传学风险、年龄、生育要求等因素。不推荐仅因癌症家族史而实施手术（证据质量：2b，推荐强度：B）。
推荐意见4：卵母细胞和（或）胚胎冷冻可用于医源性POI高风险者的生育力保存（证据质量：1b，推荐强度：A）。
推荐意见5：卵巢组织冻存移植是防治医源性POI最重要的方法。适用于肿瘤、非肿瘤患者卵巢功能与生育力的保护，是青春期前女童及性腺毒性药物治疗无法推迟的育龄女性保护卵巢功能及生育力的主要方法（证据质量：2b，推荐强度：B）。
四、医源性POI患者的综合诊疗与长期管理
1. 评估卵巢储备功能
医源性POI的风险人群及患者需进行卵巢功能的评估与监测；
各国指南通常建议进行2次FSH检测（间隔≥4周），以确定POI的诊断；
AMH水平可用于早期发现儿童及育龄期女性的卵巢储备功能下降（DOR）和POI；
盆腔超声进行卵巢大小和卵泡数量的测量，也是评估卵巢功能的重要方法。
2. 评估医源性POI患者激素治疗的风险
POI对患者的健康有严重影响，HRT可以改善POI患者的雌激素缺乏症状；
在应用HRT前应全面检查进行益处及风险评估；
考虑原发病复发及新发肿瘤风险，制定个体化治疗方案。
3. 医源性POI患者HRT的指导性原则
尽早启动HRT，持续至平均自然绝经年龄（50岁左右）；
根据不同年龄段、原发病和生育要求等个体化制定治疗方案；
激素替代治疗分为单纯雌激素治疗和雌孕激素联合治疗，选择合适的给药方式和剂量。
4. 对医源性POI女童进行青春期诱导
性腺受损的青春期前女童可能在青春期前出现医源性POI，需进行青春期诱导；
POI女童在10周岁后开始低剂量雌激素替代治疗诱导第二性征，必要时可通过移植冻存的卵巢组织进行青春期诱导；
医源性POI女童在青春期诱导后仍需继续激素替代治疗，至少至正常女性自然绝经年龄。
5. 中医药、植物药以及其他非激素方法治疗医源性POI的有效性与安全性
中医药、植物药等非激素类药物可用于部分POI患者；
黑升麻用于缓解症状但有效性尚未证实，安全性需进一步评估；
其他非激素治疗包括无皂洗涤剂、保湿剂、润滑剂等用于外阴阴道萎缩患者；
骨质疏松的预防与治疗除了HRT外，还包括酌情补充钙剂、维生素D、双膦酸盐、地舒单抗等。
推荐意见1：医源性POI的高风险人群应重视卵巢储备功能的监测，病史结合FSH、AMH及盆腔超声，可用于评估和随访卵巢储备功能（证据质量：1a，推荐强度：A）。
推荐意见2：医源性POI患者应被告知，HRT可以保护骨骼、心血管和脑健康（证据质量：2b，推荐强度：B）。
推荐意见3：医源性POI患者在选择HRT前，应结合原发病特点，排除HRT禁忌证，进行风险及收益的评估，制定个体化方案（证据质量：3b，推荐强度：C）。
推荐意见4：建议医源性POI患者，在原发病治疗结束后，如无禁忌证尽早启动HRT，并至少持续至平均自然绝经年龄（证据质量：2b，推荐强度：B）。
推荐意见5：有子宫的患者需要雌激素和孕激素联合治疗，预防子宫内膜病变（证据质量：1a，推荐强度：A）。
推荐意见6：对于血栓风险高的患者，可考虑选择经皮雌激素，较口服雌激素有更好的安全性（证据质量：2b，推荐强度：B）。
推荐意见7：医源性POI需行青春期诱导时，建议10周岁后开始，雌激素剂量逐渐缓慢增加（证据质量：2b，推荐强度：B）。
推荐意见8：已经过多项RCT验证的中医药（如坤泰胶囊等）在医源性POI的治疗方面可能有效，可作为有HRT禁忌或不愿采用HRT的患者缓解潮热出汗等症状的选择（证据质量：2b，推荐强度：B）。
五、不同原发病医源性POI患者的HRT
1. 外阴癌、阴道癌与子宫颈癌幸存者的HRT
随着子宫颈癌筛查的普及，多数子宫颈癌可在疾病早期诊断，生存率可达95.9%。多数子宫颈癌患者为育龄女性，因此很多子宫颈癌幸存者可能需要考虑HRT缓解绝经症状。根据欧洲男女绝经学会 （EMAS） 和国际妇科癌症学会（IGCS）的声明：外阴癌、阴道癌与子宫颈鳞癌不具有激素依赖性，可以采用全身或局部的HRT。然而，研究显示，仅不到一半患者有HRT意愿，应告知患者HRT不增加复发风险且可改善症状。但需要注意的是，子宫颈腺癌具有雌激素依赖性，HRT可能会轻微增加肿瘤复发风险。
2. 子宫体恶性肿瘤幸存者的HRT
子宫内膜癌多发生于绝经后女性，但仍有25%的患者为绝经前患者。年轻患者中，多囊卵巢综合征与肥胖是重要风险因素，这些患者得5年生存率约为86%；如果病变局限于子宫，5年生存率可升高至97%。
各国指南对于子宫内膜癌患者术后是否可以考虑进行HRT的推荐或建议存在差异。NCCN的建议和EMAS和IGCS的声明推荐，在低级别、早期、复发风险低的子宫内膜癌患者中，可考虑全身或局部应用雌激素，但需要制定个体化方案，并取得患者知情同意。在FIGO Ⅱ期及以上的子宫内膜癌患者中，目前尚无HRT应用的研究。此外，雌激素依赖型肿瘤发现较早，预后较好。而非雌激素依赖型肿瘤则往往恶性程度较高。选择HRT时需权衡益处与风险综合考量。
其他组织学类型的肿瘤，需根据雌、孕激素受体的表达情况决定是否使用HRT。
3. 卵巢癌幸存者的HRT
卵巢癌由于发现时期别通常较晚，因而预后较差，对生活质量产生负面影响。尽管HRT是缓解绝经症状的有效治疗方法，但研究显示，雌激素会加速卵巢癌的进展。
卵巢癌患者术后应用HRT的癌症复发风险尚证据有限。在卵巢癌中，80%~90%为卵巢上皮性癌（EOC）。卵巢癌术后出现严重绝经症状的女性可以考虑接受HRT。
值得注意的是，虽然也有研究认为卵巢低级别浆液性肿瘤（LGSOC）患者术后给予HRT可能有助于延长患者的无进展生存期，但目前并不推荐HRT。浆液性BOT具有侵袭性及潜在激素敏感性，激素治疗应谨慎。生殖细胞肿瘤（除少数可能分泌激素的类型）患者可考虑短期（＜5年）雌孕激素联合方案，并尽可能选择局部用药方式。卵巢颗粒细胞瘤通常不推荐HRT。
4. 子宫内膜异位症患者的HRT
子宫内膜异位症的特征是存在异位的子宫内膜组织，可能导致痛经、慢性盆腔痛等症状。有些患者可能需要行双侧卵巢切除，伴或不伴子宫切除术以控制症状。手术治疗可以缓解子宫内膜异位症的症状，但也造成了患者卵巢功能下降，甚至医源性POI，生育力丧失。子宫内膜异位症患者术后能否使用激素替代治疗一直存在争议，雌激素是否会造成盆腔残余的子宫内膜异位灶复发、扩散或癌变，是关注的焦点。
5. BRCA基因突变携带者切除卵巢后的HRT
BRCA突变携带者患乳腺癌风险高，BSO可降低风险。约65%携带者选择绝经前行BSO，半数以上BRCA1突变携带者面临医源性POI。50岁以下，尤其是46岁以下行BSO的女性，应尽早考虑HRT，减少雌激素缺乏引起的疾病或症状。
6. 乳腺癌幸存者的HRT
乳腺癌是中国女性发病率最高的恶性肿瘤，近60%为绝经前患者。乳腺癌幸存者出现绝经症状与放疗、化疗及抗雌激素的内分泌治疗有关。能否在激素受体阴性患者中应用HRT，对此类患者应进行个体化处理。此外，在有泌尿生殖道综合征的乳腺癌幸存者中局部应用雌激素并不增加乳腺癌复发风险。
推荐意见1：外阴癌、阴道癌与子宫颈鳞癌的患者可以通过全身或局部的HRT改善绝经症状（证据质量：1a，推荐强度：A）。
推荐意见2：子宫颈腺癌、腺鳞癌幸存者是否可以HRT参见子宫内膜癌、子宫内膜腺癌的HRT原则，采取个体化处理（证据质量：3b，推荐强度：C）。
推荐意见3：早期低风险子宫内膜癌幸存者术后HRT的复发率很低，可以考虑根据需要制定个体化方案，但需取得患者知情同意并严密随访（证据质量：3b，推荐强度：C）。
推荐意见4：HRT可以提高EOC术后患者的总体生存率，改善晚期患者的生存质量。临床医生可以根据病情、肿瘤的病理类型、分期、分级及激素敏感性，推荐个体化的HRT方案（证据质量：2b，推荐强度：B）。
推荐意见5：因子宫内膜异位症发生医源性POI的患者需根据疾病严重程度选择个体化的HRT方案（证据质量：3b，推荐强度：C）。
推荐意见6：无乳腺癌病史的BRCA突变携带者在BSO术后，可考虑选择HRT缓解绝经症状（证据质量：3b，推荐强度：B）。
推荐意见7：乳腺癌幸存者通常不推荐HRT，存在泌尿生殖道综合征的患者可考虑局部应用雌激素改善症状（证据质量：3b，推荐强度：B）。
来源：中国人体健康科技促进会生育力保护与保存专业委员会，中国医院协会妇产医院分会，国际妇科内分泌学会中国妇科内分泌学分会，北京妇产学会内分泌分会，中华预防医学会生育力保护分会，中国妇幼健康研究会生殖内分泌学专业委员会.医源性早发性卵巢功能不全临床治疗与管理指南（2025年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(1)：76-87.
