【编者按】随着社会的快速发展和生活方式以及环境的变迁，育龄人群的生殖健康正面临越来越多的负面影响。据估计，目前我国约有3300万对育龄夫妇面临不孕问题的困扰。现今，不孕不育已同肿瘤及心脑血管疾病并称为严重危害人类健康的三大疾病，给育龄人群造成沉重的经济负担及心理压力，乃至影响生活质量。目前，我国尚缺乏育龄人群防范不孕（育）症影响因素的临床实践指南。
为此，中华预防医学会生育力保护分会、中国医师协会生殖医学专业委员会和中国医科大学附属盛京医院联合发起并历时一年余制订了《育龄人群不孕不育防治临床实践指南（2024）》，旨在为各级医疗卫生保健部门、开展不孕不育临床诊疗工作的医疗机构以及相关医务工作者、教学和科研人员、社区卫生工作者、全科医生和育龄人群，提供科学、恰当的指导。这将有助于改善育龄人群的生育能力、降低不孕不育的患病率，并为不孕不育的一级预防和管理提供可靠的依据。
一、指南制订方法
本指南采用证据推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）方法对证据质量和推荐强度进行分级（表1），对尚无直接证据支持的临床问题，依据专家临床经验形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践主张（GPS）。
二、推荐意见及依据
本指南共包含11个临床问题37条推荐意见，推荐意见汇总见表2。
临床问题1：对于育龄人群，哪些不良生活习惯会增加不孕不育风险？
（1）推荐意见1：吸烟及暴露于二手烟均会增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群孕前3个月戒烟，并尽量避免接触二手烟，推荐戒烟困难者向专职医疗人员寻求咨询与帮助（1A）。
（2）推荐意见2：推荐育龄人群孕前3个月限制含酒精饮品的摄入量（每天酒精摄入量不要超过12 g，相当于饮用53°白酒28 mL、12°葡萄酒125 mL或5°啤酒300 mL）（1A）。建议育龄人群孕前3个月限制含咖啡因饮品的摄入量（每天咖啡因摄入量不要超过400 mg）（2B）。
（3）推荐意见3：不良饮食习惯会增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群孕前3个月调整饮食习惯，避免高脂肪及高碳水化合物饮食，推荐采用均衡健康的饮食模式，优先选择全谷物、新鲜蔬菜、水果、白肉（如鱼、虾、贝类及家禽）、适量的豆类和坚果，并使用橄榄油作为主要食用油，同时减少红肉、加工肉制品和烧烤食品的摄入（1B）。
（4）推荐意见4：昼夜节律紊乱和睡眠时间不足会增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群孕前3个月保持规律且充足的睡眠时间，维持正常昼夜节律（1B）。
临床问题2：对于育龄人群，肥胖是否会增加不孕不育风险？
（1）推荐意见1：肥胖会增加育龄女性不孕风险，肥胖育龄女性应被告知生育力可能降低。肥胖会增加育龄男性不育风险，降低精液质量（1A） 。
（2）推荐意见2：肥胖对辅助生殖结局有负面影响，接受辅助生殖治疗前的肥胖育龄人群应被告知成功率可能降低（1B）。肥胖育龄人群BMI增加可能降低辅助生殖助孕成功率（2C）。
（3）推荐意见3：肥胖女性发生孕产妇和胎儿并发症的风险显著升高，子代出生缺陷（包括先天性心脏病、先天性肾脏和尿路畸形、神经管缺陷、脊柱裂、腭裂、唇腭裂、肛门直肠闭锁、脑积水和肢体短缩畸形等）风险增加，子代发生精神障碍性疾病（包括注意力缺陷/多动障碍、孤独症谱系障碍、认知/智力迟缓和行为异常等）、哮喘和白血病的风险增加（1A）。
（4）推荐意见4：鉴于肥胖对生育力的负面影响，推荐肥胖育龄人群在孕前减重；初步减重5%~10%（3~10 kg）可能达到改善生育力的目的（1A）。生活方式干预是肥胖的一线治疗方法，其次为药物辅助治疗，对于病态肥胖或BMI>35 kg/m2且同时患有肥胖相关疾病的育龄女性可在以上减重方式失败后尝试采用减重代谢手术，可寻求专科医生指导（1B）。
（5）推荐意见5：肥胖对于生育力的影响因人而异，应根据育龄人群的生育史、治疗史、身体健康状况、生育目标以及既往减重成功与否制定个性化的体质量管理和诊疗方案（GPS）。2004年英国妇幼健康合作中心发表的指南和2021年美国生殖医学协会专家共识均提倡首选生活方式的干预帮助肥胖不孕女性减重，旨在达到5%~10%的减重目标。
药物辅助治疗是帮助成年人减重的另一主要方法，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的体质量管理辅助用药中仅有奥利司他可用于妊娠期女性，但其对生育力的影响相关研究尚少。减重代谢手术应用于BMI>40 kg/m2或BMI>35 kg/m2同时患有与肥胖相关疾病（如高血压、糖尿病）的成年人。
截至目前，育龄人群何种程度的肥胖会显著影响生育力，不同肥胖程度女性欲改善生育力的减重目标和减重速度还缺乏统一的标准。
临床问题3：对于育龄人群，哪些潜在的环境暴露会增加不孕不育风险？
（1）推荐意见1：大气污染物暴露，尤其是PM2.5、PM10和二氧化硫暴露显著增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群采取适当防护措施（如佩戴口罩、雾霾天气时减少非必要室外活动、室内空气净化等）以减少大气污染物暴露（1A）。
（2）推荐意见2：环境内分泌干扰物暴露显著增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群尽量减少含有双酚A（BPA）的塑料制品暴露，尽量选择明确标注“不含双酚A”的塑料制品；尽量选择不含三氯生（TCS）的消毒剂、牙膏、洗发水等生活用品（1B）。
（3）推荐意见3：全氟辛酸（PFOA）和全氟辛烷磺酸盐（PFOS）暴露可能增加育龄女性不孕风险，推荐育龄女性尽量减少使用含有这些化学物质的不粘锅（特氟龙涂层）、方便食品包装和涂料等产品（1C）。
临床问题4：对于育龄人群，哪些其他潜在暴露会增加不孕不育风险？
（1）推荐意见1：铅、镉暴露会增加育龄人群不孕不育风险，推荐育龄人群加强防护，尽量减少或避免暴露（1B）。
（2）推荐意见2：高温暴露会增加男性不育和女性不良妊娠结局风险，建议育龄人群加强防护，尽量减少或避免长时间高温暴露（2B）。
（3）推荐意见3：电离辐射暴露会增加育龄人群不孕不育和不良妊娠结局风险，建议育龄人群加强防护，尽量减少或避免暴露（2C）。手机、Wi-Fi等电磁辐射暴露有可能影响男性生育力，虽然证据尚不充分，但出于谨慎考虑，建议育龄男性尽量减少高频率、长时间暴露（2D）。
临床问题5：对于育龄人群，哪些病原学感染会增加不孕不育风险？
（1）推荐意见1：高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是育龄女性不孕症的潜在危险因素；不孕女性的高危型HPV感染率高于正常女性；不育男性的精液HPV的感染率高于正常男性（1B）。
（2）推荐意见2：生殖器结核感染是育龄女性不孕症的高危因素（1B）。
（3）推荐意见3：沙眼衣原体、生殖支原体感染可能增加育龄女性和男性不孕不育风险，建议在不孕不育症评估中考虑其影响（2B）。淋病奈瑟菌感染可能增加育龄女性不孕风险，建议在不孕症评估中考虑淋病奈瑟菌感染的影响（2D）。
临床问题6：对于育龄人群，哪些常见疾病的发生会增加不孕不育风险？
（1）推荐意见1：盆腔炎会增加育龄女性不孕风险，应及时治疗（2C）。慢性子宫内膜炎会增加育龄女性不孕风险，应及时治疗（2C）。子宫内膜异位症、子宫腺肌病会增加不孕风险，应早发现早干预（2B）。
（2）推荐意见2：精索静脉曲张会增加育龄男性不育风险，应早期筛查、适龄生育（1B）。建议对疑似患有慢性细菌性前列腺炎或慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的育龄男性进行全面的生殖健康评估，尽早干预和管理（2C）。
（3）推荐意见3：糖尿病会增加育龄人群不孕不育风险，建议孕前筛查（2B）。
（4）推荐意见4：系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎（RA）会增加育龄女性妊娠并发症风险，应注重孕前咨询、孕期管理以及多学科团队合作（2C）。
（5）推荐意见5：腮腺炎会增加育龄男性生育力下降和育龄女性卵巢早衰的发生风险，应重视孕前咨询和生育风险评估（2C）。
临床问题7：对于合并代谢异常的育龄人群，有哪些方式可以降低不孕不育风险？
（1）推荐意见1：对于有代谢异常的多囊卵巢综合征（PCOS）育龄女性，推荐采用生活方式管理和药物治疗降低不孕不育风险（1B）。
（2）推荐意见2：建议对维生素D缺乏的育龄女性进行补充治疗，以提高生育力；同时，建议维生素D缺乏的弱精子症育龄男性补充维生素D，以提高精液质量（2B）。
（3）推荐意见3：甲状腺功能异常会增加育龄女性妊娠并发症及育龄男性性功能障碍风险，建议普及孕前筛查（2B）。对于甲状腺功能异常的育龄人群，建议在医疗专业人员的指导下进行治疗，以优化妊娠结局（2B）。
临床问题8：对于育龄人群，使用哪些药物会影响生殖健康？
（1）推荐意见1：精神类药物、β受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂会影响育龄人群生育力（2B）。
（2）推荐意见2：化疗药物会影响育龄人群生育力，具有生殖与遗传双重毒性，推荐患有肿瘤且需要化疗的育龄人群进行多学科会诊，根据具体情况决定是否进行生育力保存（1B）。
临床问题9：对于育龄人群，哪些手术操作会增加不孕不育风险？
（1）推荐意见1：卵巢型子宫内膜异位囊肿手术会影响育龄女性生育力，推荐个体化评估患者的卵巢功能、年龄、囊肿大小以及是否存在其他不孕因素等来决定是否手术（1B）。
（2）推荐意见2：子宫纵隔切除术不会改善育龄女性生育力，建议为患者制定个体化诊疗方案，谨慎决定是否需要手术以及手术方式（2B）。
（3）推荐意见3：人工流产手术会增加育龄女性继发不孕风险，推荐育龄人群如无妊娠计划应积极采取避孕措施，避免非意愿妊娠，减少人工流产对女性生育力的损害（1B）。
（4）推荐意见4：宫颈锥切术短期内会增加育龄女性流产及早产风险，建议个体化评估患者生育力（子宫内膜情况及卵巢功能等）来决定手术方式以及术后备孕时机，加强妊娠期监护，必要时行宫颈环扎术（2C）。
临床问题10：对于育龄人群，心理健康问题是否会增加不孕不育风险？
（1）推荐意见1：心理健康问题如焦虑/抑郁会增加育龄人群不孕不育风险（2B）。
（2）推荐意见2：推荐向有心理健康问题的育龄人群提供心理咨询和正念干预以提高妊娠率（1A）。育龄人群可以通过瑜伽及音乐疗法改善心理健康问题（2C）。
临床问题11：对于育龄人群，哪些特殊人群需要进行遗传学检测？
（1）推荐意见1：对于患有早发性卵巢功能不全（POI）或原发性闭经、具有复发性流产等不良妊娠史及具有遗传病家族史的育龄女性，建议遗传咨询，在医生指导下选择适当的遗传学检测项目进行检测，以识别可能影响生育力的遗传因素（2C）。
（2）推荐意见2：建议患有先天性输精管缺失、无精子症、严重少弱畸形精子症及具有遗传病家族史的育龄男性，在医生指导下选择适当的遗传学检测项目进行检测，以识别可能影响生育力的遗传因素（2C）。
三、总结
本指南是我国第一部针对育龄人群不孕不育防治的临床实践指南。指南工作组通过对一线临床医生面临的实际问题进行多轮调研，遴选出11个临床问题。工作组针对这些临床问题系统检索和评价了国内外相关研究证据，筛选了3.8万余篇文献，最终纳入了121篇系统评价/meta分析，9篇RCT以及33篇观察性研究，形成了37条针对育龄人群不孕不育防治的推荐意见，并对每条推荐意见进行了详细的解释说明。
本指南在制订过程中也存在一些局限性：①因为语种限制，对非中文和英文文献有遗漏的可能性；②未针对每个临床问题重新制作系统综述或meta分析，因为经专家组判断，已有的证据综合基本能够回答相应的临床问题；③邀请参与本指南的患者或育龄人群的代表性有限。
建议临床医师可根据所在医院的卫生资源和患者、家属因素，在本指南推荐意见的基础上为患者制订个体化方案。在指南制订过程中我们发现部分临床问题缺乏高质量的证据支持，可能导致评估结果出现偏倚。本指南小组建议未来在以下领域开展更多高质量研究：①育龄人群生育力评估策略；②特定人群生育力保存策略。
来源：中华预防医学会生育力保护分会, 中国医师协会生殖医学专业委员会. 育龄人群不孕不育防治临床实践指南（2024）[J]. 中华生殖与避孕杂志, 2024, 44(12): 1215-1234.
