痛经伴有经期大便带血,你会考虑什么疾病?
第一次手术后很快复发,第二次手术后长期无复发征象,是什么形成了这样的区别?
我们一起看看安徽医科大学第二附属医院卫兵教授带来的这个病例!
病例介绍
基本信息:女性患者,出生于1978年7月。
病史过程:
2003年:患者出现痛经症状,呈进行性加重,之前已完成生育,有1子,平产。
2006年:因「右侧卵巢子宫内膜异位囊肿」行「经腹右侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术」,术后未行正规药物辅助治疗,之后间断随访。
2008年:患者出现痛经,同时伴有经期大便带血,当地医院诊断为「肠炎」,口服中成药物对症处理,同时开始间断口服复方短效避孕药(去氧孕烯炔雌醇片)。
2018年:超声检查提示盆腔包块(子宫内膜异位囊肿);肠镜检查提示乙状结肠子宫内膜异位症?采取口服中成药物及中药汤剂灌肠治疗4~5月余,痛经及经期大便带血症状无改善,复查超声提示盆腔包块略有缩小。
肠镜检查结果
超声检查结果
诊断思路
回顾患者病史过程如下。
考虑患者症状痛经,呈进行性加重,符合子宫内膜异位症典型表现;经期大便带血,口服中药治疗无效,经肠镜检查提示乙状结肠内异症,尽管未做活检,但能看到明显的肠粘膜出血病灶,结合临床症状,由此推断符合其他部位(肠管)内异症。
治疗及转归
2019年5月24日行腹腔镜手术:腹腔镜下双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除+乙状结肠子宫内膜异位病灶切除+盆底深部结节子宫内膜异位病灶切除+盆腔粘连松解。
术后予以禁食1周,恢复良好,后如期进食排便出院,每28天皮下注射GnRH-a(戈舍瑞林)共计6针;GnRH-a治疗6个疗程后,口服复方短效避孕药(屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ))至今,一直随访中,未出现其他异常现象。
患者病理检查结果
病例讨论
子宫内膜异位症临床特点主要表现为疼痛和不孕
子宫内膜异位症最典型的临床症状是盆腔疼痛,70%~80%的患者有不同程度的盆腔疼痛,包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、排便痛、疼痛过敏以及中枢性疼痛等,痛经常是继发性,进行性加重。此外有40%~50%的患者会出现相关不孕,临床表现中也可有月经异常,17%~44%的患者合并盆腔包块。
子宫内膜异位症复发与治疗不规范有关
该患者有右侧卵巢子宫内膜异位症病史,通过手术治疗(第一次手术时年龄为28岁),术后病理结果已明确。患者第一次手术过程中探查情况不明了,是否有其他部位内异灶也不得而知,且选择的是开腹手术。相比于腹腔镜手术,开腹手术在探查发现微小内异灶方面明显不如腹腔镜,且第一次手术治疗后,没有进行规范化的后续药物治疗,不符合子宫内膜异位作为慢病管理的规范要求,这些都有可能是该患者子宫内膜异位症很快复发的原因。
规律性大便带血女性患者,需排除肠道子宫内膜异位症
患者在第一次手术后仅2年左右,就出现了经期大便带血情况,或许因就诊消化科而被误认为肠道自身疾病,并未考虑到肠管子宫内膜异位症的可能,以致经期大便带血病程长,并且一直没有通过肠镜检查明确肠道病变情况,直至2018年方行肠镜检查基本确诊,此时出现经期大便带血病程已长达10年。因此,临床上遇到规律性大便带血的女性患者,一定要排除肠道子宫内膜异位症,无论是否有子宫内膜异位症病史。
子宫内膜异位症需要长期规范管理
《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识(2018版)》明确提出内异症是一种慢性疾病,需要长期管理,并较前版共识更新了治疗的目标,细化不同年龄阶段,以临床问题为导向进行长期管理,对患者长期管理及随访[1]。
手术治疗
治疗指征:合并盆腔包块>4 cm;相关不孕;药物治疗无效。
手术方式:以腹腔镜为首选。
术前评估和准备:良好的手术设备,合理的手术方式,熟练的手术技术,合适的术后处理方案。
深部内异症(DIE):手术切除内异症病灶特别是DIE,可有效缓解疼痛症状;病灶切除不彻底者疼痛复发率高,但完全切净病灶可能会增加手术的风险。
GnRH-a
内异症药物治疗的「金标准」,在内异症术后推荐GnRH-a药物。
6个月的GnRH-a治疗对于预防复发具有较好的成本效益比。
GnRH-a是目前所有药物中能够更有效降低雌激素水平的药物,且同时能作用在病灶本身,减少新生血管,抑制病灶细胞有丝分裂,能更有效地降低内异症的复发。
患者转归
患者2019年在充分评估和准备后行腹腔镜手术,探查仔细,明确了子宫内膜异位症的病变范围及程度,在切除肠道病灶的同时解决了双侧卵巢内异症、深部子宫内膜异位结节、腹膜内异灶等诸多问题,结合术后病理,诊断明确,且术后规范化使用GnRH-a-COC方案进行长期管理,随访至今无复发征象。
专家介绍
卫兵 教授
安徽医科大学第二附属医院
妇产科主任、主任医师、硕士生导师
中华医学会安徽省妇产科分会副主任委员兼妇科微创学组组长
安徽省全科医学会妇产科分会主任委员
参考文献
1. 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症长期管理中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2018, 53(12):6.
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过期日期:有效期至2024年1月23日