携手雅培走进ASPIRE 2022丨孙晓溪教授带您一起关注ART全球数据、内异症与不孕症治疗的最新进展
Bruno Lunenfeld 讲座：ART全球数据告诉我们什么？
4月29日上午，在大会开幕致辞之后的Bruno Lunenfeld讲座中，Adverced Rreproductive Care（ARC）创始人、首席执行官及董事会主席，国际辅助生殖技术监督委员会（International Committee For Monitoring Aassisted Rreproductive Ttechnologies，ICMART）主席David Adamson教授作了全球辅助生殖技术（ART）数据的专题报告，为大家分享了2017年ICMART的ART数据，带给大家颇多启示。
Adamson教授介绍称，ICMART是一个独立的非营利性组织，自1991年开始收集全球范围内的ART数据，为辅助生殖的科学研究提供客观丰富的临床数据。2017年ICMART发表了关于不孕症和生育治疗的国际通用术语，为今后其全球临床数据收集的同步统一化奠定了坚实的基础。
2017年ICMART总共收集了79个国家1955908个周期的ART数据，较2014年增加了20.1%。全球来看，欧洲和中国的周期数增长最为明显。2017年，中国ART以906840个周期数位居79个国家榜首。
全球平均数据显示，在患者年龄与技术分布方面，38.9%的ART患者年龄≤34岁，22.9%的患者年龄≥40岁，不同地区略有差异。体外受精（IVF）与卵胞浆内单精子注射（ICSI）的比例在不同地区略有差异，ICSI在全球平均数据中占比69.3%，而在中国仅占比29.2%。近年来，冷冻胚胎移植（FET）与供卵胚胎移植（OD ET）在ART中的占比不断升高。从ART的有效性来看，胚胎植入前遗传学检测（PGT）周期的分娩率最高，约为44.8%。
ART的安全性数据显示，在中国双胎分娩率为27.2%，与非洲相似，远高于其他地区。单胎移植中，鲜胚移植占比47.4%，冻胚移植占比66.1%。胚胎的移植数目不同，妊娠率（CPR）、分娩率（DR）及多胎分娩率（MDR）亦不同，其中两胚胎移植组（251813个周期数）的CPR（37.8%）、DR（27.4%）最高；三胚胎移植组（39786个周期数）的MDR（22.8%）略高于两胚胎移植组（22.1%）；≥四胚胎移植组的CPR、DR及MDR均下降。无论是单胎移植还是双胎移植，与选择组相比，非选择组的CPR、DR及MDR均较低。
ART是非常重要的。ESHRE数据表明，每100万人口中每年约有1500对夫妇主动寻求ART治疗，约有3000对夫妇需要接受ART治疗，全球每年需要2400万个周期。因此，ART的应用是全球实现不孕症治疗可及性的唯一指标。
每一个人都有组建家庭的权利。但全球ART数据告诉我们，不孕症牵扯的各方面问题比较多，既有医学，也有个人和社会问题。全球统计对于提高数据的有效性、安全性和可随访性非常重要。全球总生育率呈下降趋势，对所有国家的人口和经济都将产生深远的影响。不孕症患者获得生育治疗是当今社会趋势的一个重要组成部分。未来进一步的行动计划包括持续改进收集数据，对患者、研究者、决策者及其他利益相关方进行教育培训，以及倡导新政策等。
专题讲座：内异症与不孕症
在4月28日的会前课程上，一场持续4个半小时的专题讲座吸引了无数人的目光。在这场以“子宫内膜异位症（内异症）与不孕症”为主题的培训课程上，多位亚太地区的知名专家就内异症与妊娠结局、内异症相关不孕患者选择IVF还是外科治疗、药物治疗的成本与获益，以及相关外科治疗等方面进行了深入而实用的讲解。
第一部分：内异症与不孕症
内异症或子宫腺肌病女性的不良产科结局
来自日本鸟取大学的Fuminori Taniguchi教授分享了内异症或子宫腺肌病女性不良产科结局方面的进展。众所周知，内异症和子宫腺肌病会导致女性的生育力降低，但这两种疾病越来越多地与产科并发症相关。异位子宫内膜的存在可能引起子宫内膜激素、细胞和免疫环境的紊乱，并对蜕膜、胎盘形成和胚胎发育造成负面影响。目前关于内异症和子宫腺肌病引起不良妊娠结局的文献仍然很少。
既往多项研究表明，内异症增加早产、前置胎盘、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、自然流产、异位妊娠及新生儿入住重症监护病房（NICU）的风险。子宫腺肌病增加妊娠期高血压、小于胎龄儿及早产的风险。局限性子宫腺肌病患者早产的风险增加，而弥漫性子宫腺肌病患者子宫破裂的风险增加。与轻症子宫腺肌病患者相比，重症患者前置胎盘、剖宫产及早产的风险明显升高。因此，建议子宫腺肌病患者在进行ART治疗前进行咨询并密切监测妊娠过程。
Taniguchi教授随后分享了日本开展的一项关于内异症和子宫腺肌病患者不良产科结局的研究数据。结果发现，ART受孕比自然受孕孕妇的产科并发症风险升高；内异症患者前置胎盘的风险增加；子宫腺肌病患者胎盘早剥、胎儿生长受限（FGR）的风险增加；内异症和子宫腺肌病均与早产及未足月胎膜早破（PPROM）风险增加相关。
通过逻辑回归分析校正ART的影响后发现，内异症和子宫腺肌病患者产科并发症的风险增加，未接受ART的内异症患者早产、胎膜早破和前置胎盘的风险增高；子宫腺肌病患者早产、胎膜早破（PROM）、胎盘早剥和FGR的风险增高。内异症患者前置胎盘的风险增加，可能与其子宫收缩频率和幅度异常及子宫发育不良引起胚胎着床异常相关。
激素或手术治疗可影响内异症或子宫腺肌病对妊娠结局的作用，但目前关于治疗与未治疗的内异症患者产科并发症风险的研究甚少，大家不得不面对这个问题，并作为未来研究的目标方向。
内异症相关不孕患者，首选IVF还是手术？
澳大利亚和新西兰生育协会主席Luk Rombauts教授讲解了内异症合并不孕患者首先选择IVF还是手术的问题。
内异症是育龄期女性的常见病，也是不孕症的常见原因。由于内异症相关不孕病情复杂，其诊断及治疗尚缺乏高质量循证医学证据的支持。2021年，关于内异症患者选择手术还是IVF的问题变得越来越复杂，患者的需求、医生的专业能力以及当地卫生保健系统的局限性决定了内异症患者的治疗方案。内异症患者的手术目的包括诊断性治疗、缓解疼痛、提升自然受孕率以及改善ART结局。
Rombauts教授认为，关于内异症患者的手术治疗存在几大误区，例如①手术可极大提高生育力；②手术可去除所有病变；③手术可提高IVF成功率；④内异症病灶需要在IVF前去除；⑤手术的风险可以忽略不计。
内异症EFI评分，用于优化内异症相关不孕患者的管理。EFI评分主要根据不孕的长短、患者本身的年龄、输卵管伞端的粘连情况、输卵管的粘连情况以及卵巢的粘连情况等，将各种因素综合在一起，得出内异症EFI评分，可有效评估和预测内异症患者的自然生育能力。但现有的EFI评分体系未考虑患者的卵巢储备功能及合并子宫腺肌病的情况。
此外，手术本身并不能明显提高术后妊娠率，而且有可能加重卵巢储备功能的损害。研究发现，内异症患者术后抗苗勒管激素（AMH）水平下降。Rombauts教授强调，在临床评估卵巢内异症囊肿无恶变的前提下，建议直接行IVF，帮助患者完成生育，其次应注重患者的生活质量，必要时进行手术治疗。
药物治疗内异症患者：成本与获益
菲律宾奎松市St. Luke医学中心Delfin Tan教授分享了药物治疗内异症患者的成本与获益。
内异症应该被视为需要终生管理的慢性病，目的是最大限度地利用药物治疗，避免重复手术。盆腔内异症可引起疼痛、不孕、降低生活质量、增加成本等，对患者的健康、心理及社会经济皆有影响。内异症对女性的一生会产生严重的健康影响，并造成同样严重的经济负担。但是，医疗保健资源和资金并不是无限的，因此，内异症患者的治疗必须具有成本效益。
成本效益是指以最经济的方式有效地达到最大的成本获益。多项研究表明，各国内异症患者的直接成本和间接成本存在较大差异，主要与可获得的卫生保健系统及资源的差异有关。多变量分析发现，内异症患者的健康成本（直接成本和健康间接成本）明显高于未患病女性，而内异症手术患者的健康成本明显高于未手术者。
内异症患者常用的治疗药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、短效可逆避孕药（SARCs）或长效可逆避孕药（LARCs），以及GnRH激动剂或拮抗剂。比较内异症患者直接手术与药物治疗后再手术的成本，发现两种药物（NSAIDs + SARCs或LARCs）或3种药物（NSAIDs + SARCs或LARCs + GnRH激动剂或拮抗剂）治疗后再手术的成本效益，明显大于直接手术或仅用NSAIDs后进行手术的患者。
药物治疗内异症相关的疼痛应考虑效益、副作用、耐受性、依从性、成本效益、患者的喜好等因素。因此，了解直接成本、生产力损失和生活质量之间的相互作用对准确识别和评估内异症患者的成本效益是至关重要的。
第二部分：外科治疗
内异症手术与卵巢保护
内异症手术可能影响患者的卵巢功能。来自日本的Akira Iwase教授分享了内异症患者手术与卵巢保护方面的进展与观点。研究表明，内异症患者手术后血清AMH水平可预测受孕能力，术后6个月AMH＜1.1 ng/ml患者的受孕率低于AMH≥1.1 ng/ml者。卵巢功能损伤的原因包括切除卵巢皮质、过度使用电凝、损伤血供及术后炎症。
指南提示，在对卵巢内异症患者进行手术时，临床医生应进行内异症病灶切除术，而不是清除巧克力样囊液或电凝，因为病灶切除术可以降低内异症复发风险，缓解内异症相关疼痛。其次，进行卵巢内异症手术时，应特别谨慎，尽量减轻对卵巢的损伤。此外，不建议临床医生在ART之前对卵巢内异症患者进行常规手术以提高活产率；目前的证据显示，手术并无好处，而且可能对卵巢储备造成不良影响。
内异症的系统解剖
来自新西兰的Michael Wynn Williams教授细致讲解了内异症的系统解剖。他首先通过“花瓣法”详细讲解了盆腔解剖结构，随后分享了其解剖原则：①平行于盆腔血管、输尿管和神经解剖；②利用牵引与反牵引进行解剖；③识别腹膜下脂肪与非脂肪界面；④使用纤维脂肪组织中的气泡作为向导；⑤解剖结构引导性解剖；⑥避免冲洗。
之后，Williams教授通过大量手术视频分享了其解剖技术及标准化方法：①使用抓钳与剪刀进行钝性分离；②在输尿管上方打开腹膜；③从子宫颈后部剥离腹膜；④在直肠周围进行解剖；⑤解剖膀胱腹膜；⑥在卵巢下方及卵巢静脉上方进行解剖；⑦修整直肠肌层。
复杂内异症患者的保守性手术：达到最大切除及最少并发症
子宫内膜异位症目前认为可分为三种类型，即腹膜型（SE）、卵巢内异症囊肿（OMA）和深部浸润型内异症（DIE）。DIE累及到肠道或泌尿道时，处理起来就会非常复杂。来自台湾地区高雄妇女儿童医院的Sun Chung-hsien教授分享了复杂内异症患者保守性手术中的一些关键问题。
Sun教授通过视频详细介绍了DIE患者的手术步骤：①确定盆腔输尿管，切开卵巢窝；②舒展后屈的子宫，将卵巢韧带与子宫骶韧带分开，将子宫后壁与宫颈分开；③解剖“直肠周围间隙”，将直肠与子宫骶韧带分开；④分离直肠阴道间隙，将直肠与宫颈后壁及阴道分开；⑤附件手术与附件悬吊；⑥输尿管松解术，解剖直肠周围间隙；⑦切除子宫骶韧带、卵巢窝和子宫颈后区DIE病变；⑧切除直肠和其他胃肠道病变。
Sun教授强调，内异症患者的手术存在不完全切除后复发或过度治疗后引起神经、膀胱或输尿管等损伤的问题，可通过吲哚箐绿正确识别病灶，并通过恰当的策略提高卵巢储备功能。
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撰稿专家简介
孙晓溪 教授
复旦大学附属妇产科医院教授、主任医师，医学博士，博士研究生导师。
复旦大学附属妇产科医院妇科内分泌与生殖科常务副主任，上海集爱遗传与不育诊疗中心副院长，上海市医学会生殖医学分会前任主任委员，上海市医师协会生殖医学分会副会长，上海市人类辅助生殖技术专家委员会副主任委员，上海市女性生殖内分泌相关疾病重点实验室副主任，复旦大学生殖与发育研究院副院长。《生殖医学》、《中华生殖与避孕》等杂志编委会委员。
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