摘要


卵巢过度刺激综合征(OHSS)是一种严重的、危及生命的促进排卵并发症。重度OHSS临床表现包括卵巢肿大,腹水,胸腔积液,凝固性增强以及电解质紊乱。很少有有关大面积外阴水肿的文献报道。


病例报告


患者,32岁,女性。入院时大面积外阴水肿和OHSS。曾接受卵巢刺激,使用药物为源于月经周期D2的重组FSH 150 IU(韩国,全罗北道,LG生命科学,Newmon-R)和源于月经周期D8的重组LH 75 IU(瑞士,默克雪兰诺公司,Luveris),以及灵活GnRH拮抗剂(印度,北安恰尔邦,LG生命科学,Cetide)。卵巢刺激第11天(E2>3000 pg/mL),给予250微克重组人绒毛膜促性腺激素(意大利,莫杜尼奥,默克雪兰诺公司,ovitrelle)。36个小时后,抽吸出16个卵泡。由于P4是2.2ng/dl,计划冷冻胚胎移植。HCG诱导第4天,患者出现腹部不适症状,接下来的三天腹痛加重,血浓缩(PCV-44)。给予保守治疗-静脉输液,热拱,止痛药和抗生素。因出现呼吸困难和腹胀,行经阴道穿刺术。24小时内腹水明显重新积聚,患者再次接受经阴道穿刺。次日,患者出现双侧外阴肿胀(仅限于小阴唇)症状。


第8天,阴唇肿胀面积增大,厚度增加至7-8cm,皮肤拉紧(图1)。无静脉或淋巴管梗阻,外周水肿,创伤,或过敏反应迹象。超声扫描显示卵巢增大(左卵巢最大直径,104mm;右卵巢,80mm)和腹水。实验室检查显示,PCV 38%,低蛋白血症(总蛋白水平,1.6gm/dl;白蛋白水平,1.4gm/dl)。


给予I型白蛋白治疗,局部冰敷,涂抹氢化可的松和庆大霉素软膏。



图1:穿刺后14小时大面积外阴水肿


症状逐步缓解,4天内外阴水肿症状消失。治疗后,总血清蛋白水平增加至6.3 g/dl,白蛋白水平增加至4.4 g/dl(图2和图3)


图2:治疗2天。

图3:治疗4天。


讨论


外阴水肿可见于妊娠期间,合并先兆子痫,以及早产保胎后。


1995年首次有人提出大面积外阴水肿与OHSS有关的观点。外阴水肿的治疗措施为局部使用可的松,抗生素软膏以及冰敷。编者认为,水肿是OHSS诱发肿胀减轻和静水压力增加的结果。


Cline等人就外阴水肿机制提出了一个不同的假设。编者认为,外阴水肿的发生是由于患者很可能具有显露的努克管。


1996年出版的一篇论文,描述了9例接受腹部穿刺的重度OHSS病例。其中7例,行下腹部穿刺,10-24小时内,穿刺对应部位出现单侧外阴水肿症状。另外两例在腹肋区域行穿刺术的患者并没有出现这种现象。随后10天外阴水肿症状逐渐缓解。


编者推测,由腹膜及腹部皮下组织之间的大孔针引起的瘘,随着腹水引起腹内压升高,可能有助于液体流通以及阴唇同侧水肿的发展--躯干最依赖的区域。编者认为这一现象是自限性的,只会引起轻微不适感,并不会出现长期后遗症。


本例中,患者无导致外阴水肿形成的病史或临床证据,如静脉或淋巴管阻塞,外周水肿,创伤或局部过敏反应。


由于较晚期疾病的特征是张力性腹水伴症状以及血流动力学改变,所以在管理中度或重度OHSS时,穿刺术是最重要的因素。经阴道穿刺24小时内双侧水肿明显。编者认为,这种现象可以证明穿刺术和外阴水肿形成之间的关系。


编者相信,穿刺针在腹腔和皮下组织之间造成的瘘道,通过增大腹内压,迫使腹水进入皮下组织,从而导致最相关的区域表现为外阴水肿症状。这种现象具有自限性,只会造成轻微不适感,无后期后遗症。其发病机制与肝硬化伴腹水男性患者穿刺后阴囊水肿相似。也曾有报道称肝硬化女性患者也有相似的疾病历程。


外阴水肿可能不是OHSS常见并发症。对于发病机制,编者认为,其进一步强化了先前提出的假设,即穿刺是外阴水肿的原因。对于没有进行穿刺处理,却出现外阴水肿症状的患者,其诱因应该是努克管。如果要避免这种并发症的发生,可能需要在任一上腹部区域行穿刺术。


医脉通编译自:Bhairavi S,Rajendran J,Dash S,Dash S.Postparacentesis vulvar edema in ovarian hyper stimulation syndrome.Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2016;5:4064-6.