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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

张建平教授:促交流,互协作,共探生殖免疫及相关疾病诊疗新规范

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2020-10-20 阅读



1.妇产科在线:张教授,您好,感谢您接受妇产科在线的采访。作为第18届全国女性生殖免疫及相关疾病学习班的大会主席,请您介绍一下在疫情防控的特殊时期,本次学习班的筹备遇到了哪些问题,学习班课程有哪些特色和亮点?


张建平教授:全国女性生殖免疫学习班已经办班17年了,今年是第18届,以往每年基本上都是在6月初举办,今年因为疫情原因,学习班无法按原计划进行,有同行建议延迟举办或者改为线上会议,但考虑到线上学习效果可能没有现场好,所以等到疫情相对稳定,根据国家的疫情防控要求以及举办线下会议的规定,我们才定于9月份开办今年的学习班。本次学习班与以往不同的是,以线上线下相结合的形式举办,因为现场的能够相互讨论、提问交流,学习效果更好一些,所以对于广东省及周边地区的学员,鼓励到现场学习;对于北方的路程较远的学员,会议也同步进行了线上直播,为北方的学员们提供进行线上交流学习的机会。在专家讲课方面,线上线下结合的形式也为无法莅临现场的专家提供了便利,在家或在单位就可以进行线上直播,或提前把课程录制好,与现场以及线上的同道们一起交流,既丰富了培训内容,又方便我们更好地统筹和安排时间。


除了形式上的变化,本届学习班的依然秉承以往的宗旨,聚焦生殖免疫及相关疾病,围绕早产/复发性流产相关的热点、难点以及有争议的问题展开学习和讨论。


▎复发性流产方面:不是所有复发性流产患者都能用免疫抑制剂

近年来,在生殖免疫相关疾病的诊治问题中,备受关注的问题之一就是自身免疫性疾病中的风湿免疫与复发性流产的关系。目前,越来越多的研究发现生殖免疫跟风湿免疫在病因机制上有交叉和重叠,在认识到这个问题后,一些医生开始使用免疫抑制剂来治疗复发性流产,并且获得了较好的疗效,但与此同时,国内也出现了滥用免疫抑制剂的现象。


由于复发性流产的患者中能够识别其病因的仅占50%,主要包括染色体异常、母体生殖道异常、母体内分泌异常、免疫功能异常、生殖道感染、宫颈机能不全及血栓形成倾向等,并不是所有的患者都是由自身免疫问题导致的流产,即使一些患者是由自身免疫问题引起的,但风湿免疫疾病导致的流产也仅占其中的一部分。免疫抑制剂在复发性流产治疗中的使用的确使活胎率得到了明显提高,但并不意味该药物适用于所有类型的复发性流产患者。


关于免疫抑制剂在复发性流产中的应用,包括用药的依据、指征、途径,还有药量以及疗程等问题,需要生殖免疫与风湿免疫的专家共同探讨,以解决无指征滥用药物的问题。从去年开始,我们的学习班就邀请到风湿免疫的专家与妇产科专家共同参加讨论复发性流产的诊治问题,今年培训班虽然经历波折,但通过我们的努力,今年邀请到了更多风湿免疫领域的专家与我们一起交流学习。?


▎早产方面:探讨宫内感染的早期诊断

早产是一种原因不明的综合征,感染是导致早产的一个重要因素,近年来,临床对于早产的筛查越来越重视,宫内感染在早产及足月产中十分常见,其早期诊断成为早产诊治方面的热点问题之一。由于临床上很多宫内感染的患者并没有典型的症状,国内的专家和同道们一直在积极探索宫内感染的早期诊断方法,因此,今年的培训班中也增加了一些关于早产的诊治进展以及宫内感染早期诊断的讲题。


除宫内感染外,宫缩抑制剂的使用也是早产治疗中的一个热点话题。阿托西班是宫缩抑制剂中治疗早产最理想的药物,其疗效确切,副作用少,唯一的不足就是价格昂贵。阿托西班在临床中已应用10余年,也积累了很多临床应用经验,其经典的用药方法三部曲可以快速达到有效抑制宫缩,但使用该药时需注意的是,不同阶段的早产患者,不能一概而论的使用同一治疗方案,需根据患者的宫缩情况个体化使用阿托西班。因此,针对阿托西班在不同患者中的用药方法,我们也邀请了相关的专家来分享阿托西班的个体化用药经验。


▎学以致用,增加病例讨论环节

今年的会议在以往理论授课的基础上增加了病例讨论环节,因为从理论到实践需要有一个认识的过程,通过对一些临床病例的分析与讨论,学员们更容易理解相关疾病诊治的知识点,从而达到融会贯通。在该环节中,我们邀请到了近20位专家针对复发性流产和早产进行一些典型的病例汇报和分析,指导了参会的学员们如何将理论知识应用到临床病例中。会后,也收到很多学员对该环节的赞誉反馈,他们也认为自己收获颇丰,在有一定理论基础的条件下,通过分析真实病例的诊治过程,能够将所学的知识学以致用。


2.妇产科在线:在今年的培训班课程中,来自全国各地的专家从妇科、产科、中医以及基础研究等角度阐述了复发性流产的诊疗问题及进展。目前MDT模式在一些疑难疾病的诊疗中被广为推崇。您认为复发性流产的诊疗是否也需要多学科协作的诊疗模式??


张建平教授:MDT模式是一个非常好的临床诊疗模式。 由于复发性流产的病因较为复杂,其诊治涉及到多个临床科室,如果能以MDT的诊疗模式来诊治复发性流产对患者来说是一件好事。但以往对于复发性流产的患者却很难采取该模式进行诊疗,其原因在于庞大的患者数量。一个医生日常一上午的门诊量大约有6、70位患者,如果采取MDT模式,可能一上午仅能接诊3、4位患者。因此,对于初诊的患者,不建议直接采取该模式进行诊疗,应先由门诊医生进行初筛,做出初步的检查与诊断,如果初筛结果显示患者病因明确,可以由主诊医生进行后续治疗。如果初筛结果显示,患者的病情较为复杂,如合并有代谢综合征、流产次数较多、卵巢功能低下、高龄等,这些情况下MDT模式更能发挥诊疗优势。因此,不是所有的复发性流产患者都需要MDT模式,对患者的初筛非常重要,而对于一些疑难病例多学科协作的诊疗模式是非常值得推广的。


3.妇产科在线:抗磷脂综合征(APS)是一种系统性自身免疫性疾病,并且已经被证明其与复发性流产有关,近期,中华围产医学杂志发布了一篇《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识》,您作为执笔人之一,请您分享一下制定本共识的初衷和意义。


张建平教授:目前,抗磷脂综合征已被认为是复发性流产的一个常见原因,而产科的抗磷脂综合征在诊断和治疗方面仍存在诸多争议。在该共识制定之前,国内的抗磷脂综合征诊治专家共识是由内科的专家组制定的,其中生殖与产科方面的内容较少。随着近年来对该疾病诊治经验的积累,我们发现产科的抗磷脂综合征与内科的抗磷脂综合征在临床特点与治疗方案上有所不同,也就是说不能沿用内科抗磷脂综合征的标准来诊治产科的患者。发生在内科的抗磷脂综合征,临床表现主要以血栓形成为主,也被称为血栓性APS(TAPS);发生在妇产科以及生殖科的抗磷脂综合征,临床表现主要是以病理妊娠为主,所以也称作病理妊娠性的抗磷脂综合征,或产科APS(OAPS)。在发病机制方面,我们发现内科的抗磷脂综合征首先是抗磷脂抗体(aPL)与β2GPI在细胞表面结合,导致了炎症反应,而后出现血栓前状态和补体活化,最终导致血栓形成;但是产科的抗磷脂综合征中,靶抗原β2GPI在滋养细胞中高表达,因此产科患者的胎盘炎症反应比血栓形成更常见。由于其发病机制不同,对于OAPS的患者在治疗上也需要根据患者的疾病特点给予治疗,例如在进行常规抗凝治疗的同时,往往还需要抗炎的治疗。


在产科的专家共识制定之前,国内与抗磷脂综合征有关的专家共识包括《抗磷脂抗体检测的临床应用专家共识》、《 复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》以及《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》,这些专家共识中均有涉及抗磷脂综合征的治疗,但每个共识针对的疾病类型不同,在诊疗方面的推荐也有略微的差异。因此,针对产科抗磷脂综合征的诊断和治疗,产科的专家组联合风湿免疫科专家和实验室专家一同制定了《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识》,希望该共识发布后,妇产科的同道们对产科的抗磷脂综合征有更加深入的认识,从而促进该疾病的精准诊疗。


4.妇产科在线:对于产科抗磷脂综合征患者来说,妊娠前、妊娠期还有妊娠后都需要治疗。在这个过程中都有哪些需要注意的问题呢?分娩后的患者停抗凝药后有复发的风险,您认为分娩之后还需不需要继续用药?


张建平教授:对于已经明确诊断为抗磷脂综合征的患者,整个孕期都需要抗凝治疗。如果是诊断不太明确的患者,需要根据患者的具体情况给予个体化用药,并定期监测各项指标。所用药物包括抗凝药物、免疫抑制剂等,用药时需注意用药的时长与药量,用药后应关注患者的症状改善程度和是否出现副作用,如患者应用抗凝药物后是否出现凝血功能障碍,应用免疫抑制剂后是否出现脏器损害,以及药物是否对胎儿有潜在的影响等。因此,对于产科抗磷脂综合征患者,整个孕期的治疗过程中都需要定期监测母胎的状况、疾病的程度以及是否有药物副作用出现。


对于产后是否需要继续用药的问题,不同患者处理方法也不一样。如果是典型的抗磷脂综合征患者,尤其曾经有深静脉血栓病史的,产后至少还需要继续抗凝治疗6~12周。如果是单纯的抗磷脂抗体阳性的患者,多数产后不需要抗凝治疗。在免疫抑制剂的使用方面,如果患者是原发性的抗磷脂综合征,在孕前曾使用过免疫抑制剂,产后则无需用药。如果是继发性的抗磷脂综合征,在风湿免疫疾病的基础上,并发了抗磷脂综合征的患者,因为其原发风湿免疫疾病,产后可能仍然需要免疫抑制剂治疗,并且此类患者建议产后到风湿免疫科进行后续的治疗。如果患者想要再次怀孕,这时可能需要风湿免疫科、产科、生殖科共同参与患者的诊治,以多学科协作的模式来为患者提供诊疗服务,让患者能够好孕。


【专家简介】

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张建平,教授,主任医师,博士生导师,中山大学孙逸仙纪念医院妇产科副主任、产科主任,兼任世界中医药学会联合会围产医学专业委员会会长、中华妇产科学会产科学组成员、中国优生科学学会常务理事,还担任中华产科急诊电子杂志副主编、中华妇产科杂志等十余本杂志编委。主要研究领域为生殖免疫学和围产医学,尤其致力于复发性流产、试管婴儿多次失败及不明原因不孕的研究和诊疗工作。


声明:本文由妇产科在线独家采编,经专家审阅后发布,未经授权谢绝转载。

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