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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

试管婴儿并不是万能选项,尽早生育才是解决不孕症的最佳选择

作者:沈浣,王静 单位: 来源:
2020-9-18 阅读

对于女性患者,第一、要有卵泡。有的女性不排卵,两三个月来一次月经,或是这次间隔25天,下次间隔35天。但也有月经周期非常规律的女性出现不排卵情况,像这类女性,我们可以采用一些药物来诱导排卵,也就是促排卵、诱导排卵。促排卵有两种方式,一种叫诱导排卵,就是针对无排卵这群人,让他们实现同房怀孕;还有一种叫超促排卵,或者叫控制性的卵巢刺激,在试管婴儿技术比较常用。


第二、输卵管堵塞。由于性传播疾病、盆腔炎,手术史、子宫内膜异位症等原因导致输卵管在受精后堵塞了,那该怎么办呢?一种方法就是做腹腔镜这种微创的手术,有相当一部分的病人,做完手术后就怀孕了,但也有一部分人由于盆腔粘连的太厉害,或是输卵管病变太严重,就是怀不上,那就只能做试管婴儿了。这是两种治疗方法,看病人愿意去做哪一种。总的来说,除了病变严重或是小时候有过手术史且盆腔粘连严重,或是结核患者,炎症粘连厉害的这种,建议直接做试管。


第三、卵巢功能不好。女性年龄越大,其成功率就越小,在门诊中我们会根据病人的实际情况,让其自主选择是否试管,当然我们也会适当给予建议,比如患者输卵管堵塞、排卵不理想、精液质量不高,那就建议直接选择试管婴儿,一次性解决所有问题。


对于男性来说,如果精子量少,密度低,活动力也差,或是畸形率偏高,还是首选药物治疗。当然有的人吃药就正常了,有的吃药也不管用,那么一般我们就会让其在吃药的同时再建议去做人工授精或是试管婴儿。


所以在过去,有一些夫妻怀不上,经常就是女方去医院做检查,男方不检查,结果等所有检查都做完后,发现问题并不在女方身上。当然还有一些小女孩把人工流产当避孕,尤其无痛人流,广告宣传中说到睡一觉就好了。其实不然,越是无痛、没有反应的,大夫操作起来就越没有轻重,有的把子宫内膜都给刮坏了,宫腔就粘连上了,我国宫腔粘连发病率还是比较高的,所以小年轻还是要注意合理避孕的。


当然,在做试管婴儿时,除了我刚才提到的那些适应症之外,还有一些比如这个患者即便没有排卵,给予诱导排卵后,每个月排卵也非常好,但就是怀不上,像这种查来查去也不知道是什么原因导致不孕的,临床上称为不明原因的不孕,这时候我们就会选择做试管婴儿。还有就是子宫内膜异位症、宫外孕手术史类患者,没有较好选择时,都可以选择做试管婴儿。此外,对于子宫内膜异位症患者,做完手术后第二个月就可以受孕了,当然在手术前还是需要第一评估其卵巢储备功能是否完善,卵巢储备功能不好的,趁着还有卵泡的时候,建议赶紧做试管婴儿。


另外,还有一种就是,受精卵成功着床了,但两三个月之后流产了,这就是我们常说的自然流产,有时候也叫胎停孕。还有一种叫复发性流产,或者反复流产,就是一次怀孕流产,两次怀孕还是流产。那这种情况,如果是年龄大的,相当一部分是胚胎染色体异常,发育不好。但如果是年轻女性反复流产的,我们就得找原因,有一些是子宫的问题,比如子宫纵隔或是人流做多了,宫腔粘连后使得内膜变薄;还有一部分是受自身免疫疾病的影响,自身免疫病会有抗原抗体,抗原抗体会堵塞血管,然后在胎盘发育的过程当中,胎盘血管形成不好,胚胎就长不大。还有一些内分泌的问题,内分泌黄体功能不好,或是排的卵长得小发育不好,这时候就可以使用一些促排卵药物。


目前国内试管婴儿技术已达到世界同等甚至领先水平。一些文献报道,国内活产率、累计活产率均高于国外。据统计,流产的整体发生率在15%-25%。其中12周前发生流产占80%,流产2次或2次以上的为5%,3次或3次以上的为1%。而3次流产以上再次妊娠后的流产率为40%。年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素。像反复流产的这种,有可能是胚胎发育不好,这时候我们可能会做一个移植前的遗传学诊断,有些家庭有遗传病,可以通过基因的检测,或者染色体的检测,及时发现。


对于试管婴儿安全性问题,临床上比较关注的是母亲的安全和对儿童的安全性。试管婴儿需要进行超促排卵,而促排卵的过程中容易发生卵巢过度刺激综合征。尤其是多囊卵巢综合征患者,或是年轻、体格偏瘦的女性,对药物刺激非常敏感,容易有较多的卵泡发育,此时卵巢变很大,雌激素水平升高,血管壁通透性增强,血管里的液体成分渗透到腹腔形成腹水,渗透到胸腔则形成胸水,渗透到皮下组织就容易发生水肿。同时血液浓缩后易发生栓塞,器官血液灌注减少导致肝肾功能异常,严重者可可能发生成人呼吸窘迫综合征,甚至危及生命。当然,最近几年过度刺激的发生越来越低,医生也越来越小心,我们在促排卵的方案选择及用药控制方面,对个体化促排卵也越做越有经验。


其实生殖科医生对出生后代的安全性是非常关注且小心的,国内外对这方面的临床研究也非常多。但试管婴儿与自然受孕的孩子相比,智力、生长发育、后期包括免疫力是否真的有影响,目前我们能够看到的数据是:试管婴儿出生孩子畸形发生率和正常自然妊娠的畸形发生率不相上下,并没有明确增加孩子畸形或者影响智力发育的发病率。此外,很多想要二胎的家庭,为了节省时间,都会选择直接做试管,尤其是三代试管可以筛查出染色体异常情况,但说选择做试管,生出来的小孩就是比别的小孩聪明,这是不可能的,做试管并不能保证孩子质量的高低。


对于很多患者对于试管婴儿的流程不太了解,以及在手术中需要注意些什么呢,北京大学人民医院生殖中心护士长王静表示,开展试管婴儿一般经历几个阶段:1.确定是否有试管婴儿适应证;2.进行助孕前的常规检查,包括夫妇双方的健康查体,卵巢功能评估,子宫及内膜的评估,精液检查以及肝肾功能检查和传染病筛查;3.医生根据检查结果制定治疗方案,开始超促排卵治疗,当卵泡发育至足够大时注射促进卵子最终成熟的药物,我们称之为“扳机”,通常会安排在晚间打针,患者称之为“夜针”。扳机后36h女方进行取卵,同时丈夫留取精液;4.在胚胎实验室内完成捡卵、精液处理、体外受精、胚胎胚胎等步骤,将胚胎移植进子宫腔内,后期还要进行黄体支持和妊娠随访。此外,王静护士长还强调到,建议患者在月经见血第2-4天进行第一次就诊,并携带既往化验报告,尤其是在超促排卵期间建议千万不要迟到。


尽管女性不生小孩,也无法控制卵巢的早衰,临床中常做的就是生育力保存,或是加强大众对生育的认知,在适当的年龄做适当的事情。在我们中心做试管的患者均龄在35-36岁,46岁后人工试管的成功率趋向于零。高龄人群若想要二胎,半年内无避孕却没有怀上,这时候就得及时就医。另外,在选择试管婴儿的指征上会宽泛一点,如果这个患者各方面条件有一点问题,年轻些的我们可能会让她试试其他方法,但年龄稍大些的,我们会建议她直接做试管婴儿。因为在整个不孕症的治疗中,只有试管婴儿可以解决输卵管、排卵、精液等问题。


目前,北京大学人民医院生殖中心每年约开展3000多个体外受精-胚胎移植周期。医院的特点是综合处理能力强,除生殖中心外,生殖外科在需要手术的输卵管因素、宫腔问题方面,术中对卵巢功能的维护,生育力的评估、保护和修复,都做得非常。同时,中心有大量知名专家,为患者开展个体化治疗服务。


最后,沈浣教授表示,试管婴儿的成功率与女性的年龄密切相关。如果20多岁本身没什么致病因素,基本有把握可以怀上;<35岁,其成功率能到50%-60%;35岁,可能就30-40%;40岁就剩下10%了;>46岁,成功率趋向于零。此外,就算女性不生小孩,也没办法控制卵巢早衰,临床中常做的就是生育力保存,或是加强大众对生孩子的认知,让其在适当的年龄做适当的事情。高龄人群想要二胎,半年内无避孕却没怀上,这时候就得及时就医。


【专家简介】


沈浣,教授,北中华医学会生殖医学分会常委、北京大学人民医院生殖医学中心主任。


王静,北京大学人民医院生殖医学中心护士长

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