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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

李梅教授:正确认识异常子宫出血激素治疗

作者:李梅 单位: 来源:
2020-3-11 阅读

一、异常子宫出血主要原因及分类


异常子宫出血(AUB)是妇科临床常见症状,指不符合正常月经周期“四要素”(即月经的频率、规律性、经期长度和出血量)的正常参数范围、并源自子宫腔的出血。根据FIGO分类,常见病因可分为两大类9个亚型,即结构性改变导致,如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉等;以及非结构性异常导致,如凝血功能障碍、医源性病因、排卵障碍等。其中排卵障碍所导致的异常子宫出血(AUB-O)最常见,约占AUB的50%。


二、不同年龄段激素治疗药物选择不同


排卵障碍可分为无排卵、稀发排卵和黄体功能不足三种类型。无排卵主要由下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)功能异常引起,常见于青春期、绝经过渡期,生育期也可因多囊卵巢综合征(PCOS)、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起;无排卵可以是持续的,也可以是间断或暂时的。无排卵时卵巢无黄体形成和孕酮分泌,引起子宫内膜过度增殖和不规则剥脱而导致AUB,常表现为不规律的月经,经量、经期、频率 、周期规律性均可异常。无排卵性异常子宫出血(AUB-O)为内分泌异常导致的出血,药物治疗为主要手段,若药物治疗失败,或不能耐受药物治疗,有药物禁忌或怀疑子宫内有器质性疾病时应选用手术治疗。药物治疗以激素治疗为主。大多数病人能通过药物取得良好的治疗效果。


AUB-O的治疗原则是,急性出血期维持一般状况和生命体征,积极支持疗法(输液、输血),尽快止血并纠正贫血;血止后调整周期,预防子宫内膜增生和AUB复发。有生育要求者行诱导排卵治疗,完成生育后应长期随访,并进行相关的科普教育。


常用的止血方法包括: 孕激素内膜脱落法(也叫药物性刮宫);短效复方口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊断性刮宫。 辅助止血的药物有氨甲环酸及中药。常用的调整周期的方法有: 1、孕激素定期撤退法; 2、 短效COC;3、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS);4、雌孕激素序贯治疗。


由于AUB-O涉及从初潮到绝经的各年龄段,不同年龄段的常见病因不同,临床表现多样,患者需求也不同,涉及发育、生殖和避孕等,治疗措施需全面考量,个体化治疗。


(一)青春期女性治疗药物选择:

青春期AUB-O的主要原因是HPO轴的精细调节尚未成熟,导致无排卵或稀发排卵,缺乏孕激素。


1:出血期止血:推荐孕激素内膜脱落法和短效复方口服避孕药的治疗;因高效合成孕激素内膜萎缩法不良反应较多,不推荐使用。


2:调整周期:推荐天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法及使用短效 COC,可连续使用 3~6 个月 作为 1 个疗程,停药并观察效果,如AUB 复发,可积极重新开始治疗。不推荐常规使用雌孕激素序贯疗法,仅在少见的情况,如孕激素治疗后不出现撤退性出血、考虑是内源性雌激素水平不足时使用。


(二)生育期女性治疗药物选择:

生育期AUB-O的常见原因是多囊卵巢综合征、高催乳素血症、肥胖、甲状腺功能异常等。


1:出血期止血:推荐短效复方口服避孕药治疗、孕激素内膜脱落法及高效合成孕激素内膜萎缩法。


2:调整周期:

(1)有生育要求者:希望尽快妊娠者可予促排卵,包括口服氯米芬、来曲唑、中药等。推荐选择不影响妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法。证据显示,地屈孕酮10~20 mg/d不抑制排卵 。


(2)无生育要求者: 1)短期内无生育要求者,推荐短效复方口服避孕药,既可以避孕、又可调整月经周期,并有多种非避孕益处,如治疗痤疮 、多毛 、减少月经量 、缓解痛经等。2)长期(超过1年)无生育要求者,推荐选择LNG-IUS;也可长期使用短效复方口服避孕药,可减少子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤等多种恶性肿瘤的发生率,并可避免反复发作的AUB-O。生育期使用短效复方口服避孕药,推荐长期连续使用,不建议间歇使用。


(三) 绝经过渡期治疗药物选择:

绝经过渡期AUB-O的主要原因是卵巢功能减退直至卵巢功能衰竭,导致稀发排卵或无排卵。 绝经过渡期的持续时间平均为4~5年 ,绝经过渡期AUB-O易反复发生,且子宫内膜增生、子宫内膜癌的风险增加 ,需要长期管理。同时,随着年龄增加,出现高血压、糖尿病、高血脂、乳腺癌等的风险增加,选择用药时需考虑对全身影响较小的、更安全的治疗方案及药物。 


1:出血期止血:推荐使用孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法,相对较安全。不推荐大剂量(2~3片/d)短效COC止血,因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险。推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。


2:调整周期:

(1)LNG-IUS:可长期、有效保护子宫内膜,显著减少月经出血量 ,并有安全可靠的避孕效果,全身的副作用较少。1次放置可维持5年,可达到长期管理的效果,可作为绝经过渡期患者长期、安全和简便的选择,尤其适用于经量过多的患者。对于绝经过渡期较常合并的子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜增生等有额外的治疗益处 。


(2)孕激素定期撤退法:推荐使用天然孕激素或地屈孕酮,不增加心血管疾病和乳腺癌的风险或风险较低。方法同青春期、生育期,但需长期管理,定期撤退出血,直至使用孕激素不能撤退出血、自然绝经为止。


(3)伴有明确雌激素缺乏症状者,无性激素治疗禁忌证,可启动激素补充治疗(hormone replacementtherapy,HRT),推荐天然雌激素与孕激素或地屈孕酮序贯治疗,有规律的撤退性出血,可同时缓解围绝经期症状。


(4)短效COC:慎用,适用于经量多、有避孕需求、无使用禁忌证的患者。1片/d,21~24 d,规范使用。


三、合理用药,定期随访,长期管理,激素治疗的获益远大于风险


在我国,由于大家对异常子宫出血相关知识的匮乏,对性激素治疗比较抵触,常选择其他治疗方法。很多患者通过其他方法治疗无效后,才选择就诊妇科内分泌门诊。因此,在开始治疗前对患者进行适当的科普教育是必要的,让患者了解性激素 ,了解性激素对女性第二性征的发育和维持的重要作用,了解性激素的周期性变化是规律月经的基础,了解性激素不等于糖皮质激素,并不会带来“满月脸、水牛背”的副作用,不会出现患者担心的体重增长情况,相反,雌激素还可发挥对代谢的调节作用,维持女性曼妙的身材。这对患者接受和认真配合治疗有非常重要的意义。


同时无排卵性异常子宫出血(AUB-O)的患者若长期不重视,不治疗,缺乏孕激素对子宫内膜的转化、保护作用,在无排卵单一雌激素作用下子宫内膜持续增生,发生大出血、子宫内膜癌的风险将增加,孕激素的治疗在治疗异常出血的同时还可以有效预防子宫内膜病变、贫血的发生,形成规律的月经,对年轻患者还可以帮助她们建立正常的排卵。当患者对这些基本生理知识有所了解后,就能消除抵触情绪,正确认识并配合激素治疗。


激素治疗异常子宫出血的止血效果迅速,见效快。部分患者(尤其是一些青少年患者的父母)常常在血止后就立即自行停药,这样可能因药物剂量疗效的不足再次发生不规则的撤退性出血,增加后续治疗困难。所以医生在治疗前应该告知患者,激素治疗需要一定的时间和疗程,不能自行停药。


当患者开始激素治疗后,医生应告知定期复诊,以便观察药物治疗效果,根据治疗结果鼓励患者坚持用药或及时调整治疗方案。


激素治疗可以帮助患者迅速止血,恢复正常月经周期,预防子宫内膜增生和AUB复发,降低子宫内膜癌的发生率,当病人充分了解治疗的获益远大于可能风险,就会坚持治疗收获健康。


异常子宫出血

【专家简介】李梅,四川省人民医院妇产科主任医师,1988年毕业于华西医科大学(六年制),长期从事妇产科临床、教学工作,在工作中积累了丰富的临床经验,尤其对生殖内分泌、绝经、更年期及妇科内分泌相关疾病、月经紊乱、不孕不育、辅助生殖、计划生育等有系统的钻研。2017年负责筹建并正式开设更年期联合门诊,现任中国老年学和老年医学学会妇科分会内分泌学组成员,成都医学会生殖内分泌专科分会委员。曾参加多项WHO的多中心临床试验科研工作。曾获四川省科学技术进步二等奖。参加两部妇产科专业书籍的编写,发表学术论文十余篇。 多次参加中华医学会妇产科分会绝经学组“郁金香学院”学术交流,分享更年期门诊临床治疗和管理经验;连续3年获邀参加中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会举办的“实用妇科内分泌培训工程”系列研讨会并做专题讲座;作为省级讲者,连续三年参加中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会、中国医师协会妇科内分泌培训专业委员会举办的“她健康全国1+N基层妇产科医师培训工程”巡讲。


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