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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

原因不明月经过少妇女的临床特征和受孕结局

作者:王哲蔚|洪向丽|朱盈 单位:同济大学附属第一妇婴保健院 来源:生殖与避孕2015年10月
2016-5-4 阅读

    女性正常的月经量是20-80 ml。月经过少的原因有多种,包括内膜异常、卵巢功能异常以及凝
血功能异常等等。本研究把具有正常卵巢功能、无宫腔粘连、未检出子宫内膜结核、子宫畸形等明显子宫内膜问题以及无明显凝血功能异常的妇女,称为原因不明月经过少。
    国内曾有针对月经过少妇女的研究,但既往研究显示主要存在以下问题: ①样本少(一般<100例);② 大多局限于对子宫血流的研究;③ 缺少对受孕和妊娠结局的研究。本研究的目的是将原因不明月经过少妇女和月经正常妇女比较,了解其性激素水平,血凝免疫水平和反映子宫内膜容受性的临床特征,受孕以及早孕结局,为该部分患者进行必要的干预措施提供理论依据。
1 材料与方法
1.1 研究对象
    选择20~35 岁于本院孕前门诊就诊的有生育意愿的妇女,包括主动前来孕前体检的健康妇女,也包括有影响生育疾病的妇女。纳入标准: ① 月经第3~5日FSH<10 IU;② 月经周期22~35 d,排卵监测显示有规律排卵;③ 既往无生育史;④ 研究组患者经量估计<20 ml(采用月经失血图评估月经量[1]),连续出现3个周期以上;对照组为经量正常者(20~80 ml);④ 凝血功能正常。排除标准: ①全身系统免疫性疾病(SLE);②重要器官严重疾病;③结核;④生殖道畸形;⑤宫腔手术史;⑥贫血等。
1.2 观察指标
1.2.1 基本情况 了解所有对象的人口学状况、月经史、疾病史等基本情况。
1.2.2 卵巢储备功能 检测月经第3~5日基础性激素水平,并监测排卵。
1.2.3 子宫内膜容受性 排卵期B超观察内膜厚度和分型(内膜形态分型采用 Dickey分型[2],A型为正常类型);排卵后7~9 d行B超观察子宫肌层回声,子宫动脉搏动指数(PI)以及子宫内膜血流。
1.2.4 血凝水平和抗体指标 排卵后7~9 d化验血液中的血D- 二聚体、血小板聚集率、抗心磷脂抗体和抗B-2糖蛋白抗体、雌二醇(E2)和孕酮(P)水平。
1.2.5 评分工具 子宫内膜容受性评分选用Salle量表[3],并参考《新编不孕不育学》的评估标准[4]: 满分为20 分。评分内容包括子宫内膜厚度(<7 mm 为0分,≥7 mm为3分)和分型(多层内膜为3分,非多层内膜为0分)、子宫肌层回声(回声均匀为1分,回声不均匀为0 分)、PI(≤ 3 为4 分,>3 为0 分)、子宫内膜血管形成(≥ 3 支为3 分,<3 支为0 分)、舒张期前切迹(不存在为2分,存在为0分)以及舒张期末血流(存在为4 分,缺乏为0 分)。由于本院的B 超报告用子宫动脉收缩期峰值流速/ 舒张期峰值流速(S/D)代替PI,参考文献[5,6]和本院习惯性流产门诊的经验,其评价标准: 左+ 右S/D<15 为4 分;左+ 右S/D ≥ 15 或任何一侧存在舒张期逆流等问题为0 分)。1.2.6 资料收集方法 采用单盲法化验和B超检查人员不知研究对象的分组情况。
1.3 随访
    所有研究对象随访1年,若1年内受孕则随访到孕13 周。记录1 年内自然受孕率和孕早期流产率。
1.4 统计学方法
    采用SPSS11.0软件进行统计分析,结果以均数±标准差(x±s)或率(%)表示,采用c2检验,t检验和多因素回归分析,P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 年龄
    研究组平均年龄为29.6±3.9岁,对照组平均年龄为28.9±3.8岁,组间差异无统计学意义(t=1.662,P>0.05)。
2.2 卵巢功能
    卵巢功能(卵巢储备和排卵)、妇女黄体中期的血液流变学异常比例和抗体阳性比例组间比较均无统计学差异(P>0.05),D-二聚体、血小板最大聚集率、妇女E2、P 水平组间有统计学差异(P<0.05),详见表1 。
2.3 黄体中期子宫内膜容受性
    研究组妇女排卵期三线型内膜类型(A型内膜)比例、子宫内膜厚度、子宫内膜下血管数均显著
低于对照组(P<0.05),虽然研究组的子宫动脉s p="">0.05)。组间子宫肌层回声不均质的比例也无统计学差异(P>0.05)。研究组的Salle评分显著低于对照组(P<0.05),详见表2。

 

    将上述差异有统计学意义的所有影响因子纳入多因素回归分析后显示,子宫内膜容受性评分和黄体中期雌激素水平是月经过少的影响因子(保护因子:评分或水平越高,月经过少的风险越小),详见表3。

 


2.4 失访或退出
    16人失访或退出,均为在随访期间主动寻求干预措施者,其中研究组失访1人,退出4人,对照组失访6 人,退出5 人。研究组1 年内自然受孕率显著低于对照组,且研究组受孕妇女的早期流产率显著高于对照组(P<0.05),详见表4。

 


3 讨论
3.1 原因不明月经过少妇女表现出子宫内膜容受性差的临床特征
    国内卢洁琼等的研究显示[8],原因不明月经过少者(研究组)的子宫大小、内膜厚度、卵巢大小、卵泡数与对照组比较差异无统计学意义,子宫动脉、 弓状动脉及放射动脉各血流参数组间比较差异也无统计学意义,但研究组卵巢动脉和螺旋动脉阻力指数(RI)、 PI及 S/D明显高于对照组,同时C型内膜比率明显高于对照组。鲁秋丹等的研究也提示[9],月经过少与子宫内膜下血管、子宫内膜血流分型等因素相关,但与PI 无关。
    本研究显示,卵巢储备功能排卵前卵泡最大直径以及排卵后7~9 d的抗体阳性率组间无统计学差异,但是排卵后7~9 d的D-二聚体和血小板最大聚集率组间均有统计学差异;这提示研究组患者可能存在凝血功能异常的患者比例较高。同时我们观察到,排卵后7~9 d 研究组患者的E2 和P 的水平明显低于对照组,这不仅可以说明研究组患者的凝血功能变化不是由于雌激素水平的差异造成,而且可以认为这部分患者黄体产生的激素水平低于研究组,同时本研究表明研究组排卵时A型子宫内膜类型的比例显著低于对照组,子宫内膜下血管数量显著低于对照组,这说明研究组患者的卵泡期可能也表现出偏低的雌激素状态,由于研究设计时没有预料到卵泡期激素变化,我们没有检测相应的数据,因此将来的研究中我们将关注卵泡期激素水平。本研究在单因素研究中观察到,月经过少组妇女不仅黄体中期雌、孕激素水平较低,而且血凝水平相对较高,但多因素分析中,仅子宫内膜容受性评分和黄体中期雌激素水平是月经过少的影响因素,值得将来进一步研究。本研究中子宫内膜容受性评分可能可作为一个反映子宫内膜容受性状态的综合指标,包括了排卵期B超检查观察内膜厚度和分型,排卵后7~9 d B超观察子宫肌层回声,PI 以及子宫内膜血流。
    黄体中期(排卵后7~9 d)的子宫内膜容受性是指子宫内膜处于一种允许囊胚定位、黏附、侵入并
使内膜间质发生改变,从而引发胚胎着床状态,即子宫内膜能允许胚胎着床的能力。反映子宫内膜容受性的指标有子宫内膜的分子标志物和一些可能的临床特征。我们采用反映子宫内膜容受性临床特征的指标包括子宫内膜厚度、内膜类型、子宫肌层回声均质,子宫动脉血流和子宫内膜血流。
与子宫内膜容受性相关的因素包括性激素及其受体、血管生成因子在内的生化介质[4]。国内已有文献显示[10,11],子宫内膜上雌激素受体的基因多态性,内膜自然杀伤(NK)细胞与子宫内膜血管生成以及不明月经过少有关。子宫内膜容受性还与凝血功能改变、子宫内膜微循环的情况密切相关。血小板聚集和子宫内膜微循环中血栓形成,均可能导致局部血液供应减少,进而影响子宫内膜容受性,使胚胎发生着床障碍或着床后胎盘循环建立不良[12]。
3.2 原因不明月经过少妇女的受孕和早孕结局不良
    良好的子宫血流和子宫内膜容受性通常被认为是子宫内膜的生长和受精卵正常着床的基本必备条件。相关研究显示[13],影响妊娠率的因素除了胚胎的质量外,子宫内膜容受性也起着至关重要的作用。胚胎质量占着床失败的1/3,而另外2/3的原因是由于子宫内膜容受性不足引起。由于血流分布异常而导致的过度氧化应激状态不利于胚泡种植和胎盘的发育[14]。国内研究提示[15],子宫内膜血流灌注减少可能是导致患者不孕的原因之一,早孕期子宫螺旋动脉血流PI、RI、S/D 增高时对预测胚胎停止发育的发生有价值[16]。
    本研究结果证实,原因不明月经过少妇女子宫内膜容受性差,不仅1年内自然受孕率显著低于月经正常妇女,而且孕早期自然流产率显著高于后者。本研究由于募集患者和对照组的随机性,以及样本量不够大,所募集的患者在研究组和对照组间存在差异,虽然子宫内膜容受性下降与年龄的关系并不明确,但是也值得我们将来的研究予以关注。
3.3 建议
    原因不明月经过少妇女存在性激素异常和子宫内膜容受性差的风险,受孕和早孕结局不良。因此临床工作中,对原因不明月经过少妇女加强孕前检测和及早干预,激素调节、抗凝和中医中药等药物干预方法可有效改善子宫内膜容受性[12]。

 

参考文献:
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