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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

【临床决策与争议】绝经后卵巢良性肿瘤:治不治?怎么治?

作者:王稳 张师前 单位:山东大学齐鲁医院 来源:张师前微信公众号
2018-3-28 阅读

卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤,虽在各种年龄均可发病,但肿瘤的组织学类型有所不同。近年来,随着生活水平的提高,妇女平均寿命延长,绝经后体检发现卵巢肿瘤的患者亦不断增加。卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤,绝大多数发生在绝经后妇女,因卵巢位于盆腔深部,早期病变不易发现,一旦出现症状多属晚期,因此需高度警惕。绝经后的卵巢肿瘤虽被偶然发现,但是肿瘤的性质有可能是良性、交界性、恶性或者是转移性的,因此为妇科医生带来了一个重要的诊断和管理难题。虽然绝经后妇女发生恶性肿瘤的风险大大增加,但大多数患者仍是良性的。既往对绝经后发现的卵巢良性肿瘤大多采取全子宫加双附件切除术,近年来随着分子生物学的迅猛发展,对子宫的研究更加深入,子宫在人体的作用受到了越来越多的关注,手术方式选择的问题也值得进一步探讨。本文就卵巢良性肿瘤的诊治进展作一综述。


1.背景介绍和流行病学


卵巢良性肿瘤在绝经后妇女中是十分常见的,世界范围内的发病率约为5%-17%[1,2]。由于超声在妇科领域的广泛应用,以及CT、MRI等其它成像技术的普遍使用,使得越来越多的卵巢肿瘤被偶然发现。在这些偶然发现的卵巢肿瘤中,绝大多数是良性的,因此,最重要的是如何区分在这些肿瘤中哪些是具有潜在恶性的。对于卵巢病变<1cm的患者,大多无临床意义,在影像学报告中可以不被指出,且这类病变是不需要随访的,而>1cm的卵巢病变患者,需要严密随诊[3,4]。在一项为期2年的随访研究中发现,对于绝经后妇女发现的小于5cm的单纯囊肿,约有53%的患者在观察期间会消失,28%的患者大小无明显变化,11%的患者会较前增大,而约有3%的患者囊肿较前缩小[1]。更大规模的筛查数据表明,对于单房的卵巢囊肿约有70%是良性的,而多房的卵巢肿瘤为恶性的风险则明显增加[3,5,6,7]。


2.绝经后卵巢良性肿瘤的临床特点


绝经后妇女由于腹壁松弛及脂肪增厚,对卵巢肿瘤可能引起的症状反应较低,大多数患者早期多无症状。发现卵巢肿瘤大约可有以下三种形式[8,9,10]:当肿瘤扭转或破裂时可出现急性腹痛,需要立即进行评估;因出现绝经后阴道流血进行体检时发现;或在接受其它专科医生检查时被偶然发现。因此,对绝经后妇女定期进行妇科疾病普查非常重要,对绝经后出现阴道流血的患者应高度重视,以早期发现可能的卵巢肿瘤。


3.绝经后卵巢良性肿瘤的诊断


对于绝经后发现的卵巢肿瘤,首先需要评估肿瘤的良恶性以指导进一步随访和治疗。不应该忽略患者对肿瘤存在恶性风险可能性的焦虑和担心,应将检查及可能的诊断结果清晰的告知患者。目前推荐的检查手段包括血清CA125测定及盆腔超声检查[3,11]。当可以清楚的表明是卵巢恶性肿瘤或者存在广泛腹腔转移的时候,首选CT检查,可以使用超声检查计算恶性肿瘤风险指数(Risk of Malignancy Index,RMI)[12]。


3.1病史和体格检查


应详细询问病史,包括是否存在患有卵巢癌的高危因素,以及是否有卵巢癌、肠癌以及乳腺癌的家族史。对于在过去12个月内出现肠易激综合征的绝经后妇女应当选择进一步检查,尤其是年龄>50岁或者具有卵巢癌、肠癌以及乳腺癌家族史的女性。全面的体格检查是十分重要的,包括体重指数(body mass index,BMI)、腹部检查是否存在腹水和包块以及阴道检查[12]。


3.2临床表现


绝经后卵巢良性肿瘤患者早期多无症状,当肿瘤逐渐增大时,可表现为腹胀或腹部扪及肿块。当肿瘤增大占满盆腔可出现压迫症状,表现为尿频、便秘等。卵巢癌患者可表现为持续性腹胀、食欲差或出现饱胀感、盆腹腔疼痛或尿频尿急等。绝经后妇女出现上述症状,尤其是年龄大于50岁或者有家族史的女性,如果出现了长期或频繁的症状发作,应高度怀疑为恶性肿瘤,需要进一步评估和检查。


3.3辅助检查


3.3.1超声检查


经阴道盆腔超声检查是评价绝经后妇女卵巢肿瘤最有效的方法。当卵巢肿瘤较大超出阴道超声范围时,可联合腹部超声检查。通过阴道扫描,应清楚的记录肿瘤的形态以及超声特征,从而评估存在恶性肿瘤可能性的风险。DePriest[13]等研究发现,经阴道超声检查评估卵巢肿瘤良恶性的敏感性为89%,特异性为73%。Amor[14]等研究报道,通过使用妇科成像报告和数据系统(Gynaecologic Imaging Reporting and DataSystem,GI-RADS),经阴道超声鉴别卵巢肿瘤良恶性的敏感性提高至99.1%,特异性为85.9%。


3.3.2 CA125


CA125是Bast在1981年从上皮性卵巢癌抗原检测出的一种糖蛋白,它在成人组织中分布广泛,基于对888名健康男性和女性中CA125分布的研究,目前选取的界值是35U/ml[15,16]。在上皮性卵巢癌患者中,约有80%的患者CA125升高。如果使用30U/ml,那么敏感性为81%,特异性为75%[17]。然而,在健康的绝经后妇女中,也可以检测中CA125的变化,大多小于20U/ml[18]。CA125升高可见于多种情况,如盆腔炎性疾病、子宫肌瘤、卵巢囊肿扭转或出血、子宫内膜异位症等[19,20]。有研究报道,低水平的CA125升高可见于咖啡因摄入、全子宫切除及吸烟的患者[19,21]。许多良性的非妇科肿瘤也会导致CA125升高,如肺结核、肝硬化、胰腺炎、胸膜炎等等[22,23]。单独的CA125检测在区分卵巢良恶性肿瘤的敏感性和特异性均较低,而在绝经后妇女中的诊断价值明显升高[24]。


3.3.3其它卵巢肿瘤标志物


目前还没有明确的证据可以表明,我们目前正在临床上使用的常用肿瘤标志物如CA199、AFP、CEA、HE4、CA724、LDH、β-HCG等可以明确的确定患者患有卵巢恶性肿瘤的风险升高。另外,没有足够的证据表明多种肿瘤标志物的联合筛查在绝经后妇女卵巢肿瘤初步评估中占有优势。所有的这些肿瘤标志物在单独或联合CA125检测时均显示较低的敏感性,且差异性很大。因此,并不推荐在临床的最初评估中常规使用这些肿瘤标记物[12]。


3.3.4放射学检查


CT及MRI在绝经后妇女卵巢肿瘤的筛查中特异性较低,不推荐作为常规的初始筛查手段。而当临床特征、超声及肿瘤标记物提示有恶性肿瘤存在的可能性,或超声无法确定卵巢肿瘤性质时,则应行腹盆腔CT及MRI检查。与经阴道超声相比,PET-CT在绝经后妇女卵巢肿瘤的初步评估中并没有明显的优势,同样不作为常规推荐的初始筛查手段[12]。


3.3.5RMI


Jacobs等在1990年第一次提出了RMIⅠ(risk ofmalignancy index,恶性肿瘤风险指数)的概念,它是目前为止最为广泛使用及最有效的卵巢癌评分系统[17]。 RMI 结合了卵巢肿瘤3个术前特征:血清CA125水平、绝经状态(M)和超声形态(U),使用RMI评分系统(RMI=U×M×CA125),可产生一个数值评分,以区分患者是否具有发展成卵巢癌的风险。RMI数值大于200表明存在恶性肿瘤的风险较高(敏感性为78%,特异性为87%)[25]。也有研究指出,当RMI数值选择为250作为阈值时,预测卵巢癌风险的敏感性降至70%,而特异性高达90%[26]。对绝经后妇女RMI数值大于或等于200的患者应该行腹盆腔CT进一步评估。


4.绝经后卵巢良性肿瘤的治疗


4.1保守治疗/随访观察


基于临床评估和RMI评分系统,临床医师需要尽可能的设法区分绝经后卵巢肿瘤中哪些可能是恶性的,从而才能做出正确的治疗选择。对于良性或者恶性风险低(RMI<200)的卵巢肿瘤通常可以选择保守治疗,然而,对这一部分患者需要充分评估手术或保守观察的利与弊[12]。多项研究表明,当卵巢肿瘤为囊性、<5cm、单侧、单房、无实性或乳头状成分时,发生恶性肿瘤的风险<1%[12,27,28]。另有一项研究表明,上述性质的绝经后卵巢肿瘤中有超过50%的患者3月后可能自行消失[7]。因此,对于此类患者,可以通过血清CA125及超声检查定期随访即可,但是理想的影像学随访时间还需要进一步确定。有研究推荐间隔时间为4-6个月,并且取决于患者的临床表现及体征,当CA125水平正常时,经过合适的随访时间发现肿瘤大小没有变化或缩小时,可以延长随访时间至1年[29,30,31]。然而,当患者存在较高的围手术期风险时,虽然高频率的影像学检查不作为常规推荐,但是在这种情况下,定期的影像学检查与立即手术相比更安全[12]。


4.2手术治疗


绝经后妇女发现的卵巢良性肿瘤,目前对于手术方式的选择仍存在争议。既往对于此类人群,考虑到卵巢功能已经衰退,且子宫已经完成了生育功能,因此常规选择行全子宫加双附件切除术。近年来,随着人们生活水平的提高,对术后生活质量的要求也越来越高,加之目前对子宫和卵巢功能的深入研究,促使医务工作者在进行手术切除子宫和卵巢时保持慎重的态度。同时,由于绝经后妇女伴有内科合并症的几率增加,也影响了手术方式的选择。


4.2.1子宫保留与否的问题


既往对于绝经后发现的单侧卵巢良性肿瘤,大多选择行全子宫加双附件切除术。目前,对于子宫的内分泌功能,科研工作者有了更深入的了解,子宫不再是单独的育儿场所,它与人类的生殖生理及病理病因、发病机制都有一定的内在联系[32]。绝经前后雌激素水平的下降是动脉粥样硬化及冠心病的主要危险因素,切除子宫和卵巢的患者,雌激素水平迅速下降,因而术后心血管病死亡的风险也随之升高[33]。有报道指出,绝经后患有卵巢良性肿瘤的患者其子宫疾病的发生率并不明显增加,同时切除子宫会增加手术难度,延长手术时间,延缓患者恢复,并且增加手术费用[34]。另有研究指出,绝经后卵巢良性肿瘤的患者无切除子宫的手术指征,宁简勿繁,尽量采取患侧附件切除术,减小手术难度及并发症,促进恢复,提高术后生活质量[35]。对于高龄且存在严重内科合并症的患者尤其是心肺功能不佳的老年人,手术的耐受性会明显降低,为减少手术中和手术后的并发症,安全度过围手术期,可仅行患侧附件切除术[36]。


4.2.2卵巢保留与否的问题


卵巢为女性体内重要的内分泌器官,Averette等认为卵巢切除的年龄应提高到50岁以后[37]。绝经后卵巢仍能分泌少量的雌激素和雄激素,后者可能转化为前者,而此种转化较绝经前高,从而维持体内的雌激素水平,这对妇女有一定的保护作用,因此,保留卵巢有助于患者向老年期过渡,稳定植物神经调节代谢[38]。另有报道称,绝经后妇女在行双附件切除术后,所切除卵巢标本中有17.6%的卵巢提示是正常的卵巢组织,且患者术后均出现了症状轻重不同的围绝经期症状,如失眠、盗汗等,在补充雌激素后有所缓解[39]。另有研究发现,对于单纯卵巢良性肿瘤,对侧卵巢外观或活检无异常,年龄小于60岁者,可仅切除患侧附件,术后定期复查即可[34]。


5.总结


近年来,随着生活水平的提高,激素替代的广泛应用,人们对绝经后的生活质量要求也越来越高。正常绝经后妇女的卵巢仍具有一定的内分泌功能[40],因此,不应该以年龄或者绝经时间来评定卵巢切除的时间。另外,目前对于绝经后卵巢良性肿瘤是否同时行子宫切除术尚无一个设计良好的随机、对照、前瞻性的研究,因此无法从患者的最终预后来判断手术的效果。因此,在临床工作中,针对绝经后卵巢良性肿瘤的手术方式,医务工作者必需与患者本人及家属充分交代病情,详细客观的指出切除子宫及卵巢的利弊,按照知情同意的原则,由医患双方共同决定手术方式,实现绝经后卵巢良性肿瘤的个体化治疗。


参考文献(1-40略)


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