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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

40岁及以上女性避孕指导专家共识

作者:王伟红 单位: 来源:西交一附院妇产科
2020-7-3 阅读

40岁及以上女性在完成生育后卵巢功能逐渐衰退,月经周期缩短、延长或紊乱,通常持续多年,排卵与无排卵的月经周期可交替出现,直至绝经;在围绝经期有54%的月经周期仍有排卵。但由于月经及排卵不规律、对避孕重视度不足,40岁及以上女性是非意愿妊娠的高风险人群。有数据显示,每1 000例40岁及以上的女性中有26例分娩,1/3为非意愿妊娠。与年轻女性相比,其妊娠后母儿不良结局的风险显著增加,无论是继续妊娠还是终止妊娠,均会带来更大的风险。因此,此年龄段女性需要落实高效、安全、长效的避孕方法。


避孕方法的选择:此阶段大部分女性已完成生育,需要长达十数年的高效、长效避孕;由于月经周期的变化、排卵的不确定性,加之随年龄的增长,系统性疾病发病率增加,如心脑血管疾病、血栓、肥胖、骨质疏松、糖尿病和恶性肿瘤等,因此,推荐适宜的避孕方法与年轻女性不同。选择的原则:满足此年龄段女性避孕的需求,避免或减少避孕所致的健康风险,同时获得额外的健康获益。可供选择的避孕方法包括:含铜宫内节育器、单纯孕激素避孕(左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)、皮下埋植剂)、复方甾体激素避孕方法、女性绝育术、紧急避孕等其他避孕方法。高效、长效可逆避孕方法法(long acting reversible contraception,LARC)主要包括含铜宫内节育器、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)、皮下埋植剂。


1.含铜宫内节育器(Cu-IUD):是我国妇女应用最多的高效、长效可逆避孕方法法(long acting reversible contraception,LARC),1 次放置可有效使用10年。主要副作用为月经量增多、经期延长和经期不适加重,特别是在放置后的最初几个月经周期,含药(吲哚美辛)的Cu-IUD 可减少放置后的月经量增多。不规则出血是导致取出Cu-IUD的主要原因。对 40 岁及以上无禁忌证的女性推荐使用 Cu-IUD,尤其是不愿使用甾体激素避孕方法或有甾体激素使用禁忌证者。已经放置Cu-IUD且无继续使用禁忌情况的女性鼓励其继续使用,告知到期可酌情更换新的宫内节育器(IUD)。近绝经的女性建议在最后1次月经后的12个月内取出。


2.左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS):LNG-IUS含LNG 52 mg,每天释放量为20 μg,使用期限为5年。属于高效LARC避孕方法。LNG-IUS全身血药浓度低,长期使用对脂类代谢、肝功能影响小,对于无心脑血管疾病危险因素的女性不增加心脑血管疾病的风险,且无金属过敏的担忧。我国批准 LNG-IUS 用于治疗特发性月经过多,此外,对子宫内膜异位症、子宫腺肌病引起的痛经及出血增多也有明显效果。在许多国家,LNG-IUS 还被批准用于围绝经期或绝经后雌激素补充治疗的子宫内膜保护。LNG-IUS 使用初期可能出现不规则出血及点滴出血,发生在放置后的前6个月内,部分可持续1年,约20%的使用者会发生闭经,这些情况通常无需特殊治疗。


对于 40 岁及以上有避孕需求的女性,排除禁忌证后,推荐使用LNG-IUS,特别是有子宫内膜癌高危因素(如:肥胖、多囊卵巢综合征)、月经周期紊乱、月经量多、需要激素补充治疗的女性,放置前注意排除子宫内膜恶性和不典型性病变。已经放置LNG-IUS的女性,如无继续使用的禁忌情况,鼓励继续使用。无论避孕还是用于雌激素补充治疗的子宫内膜保护,均建议5年更换1次。由于45岁以上女性生育力下降,新的LNG-IUS使用者可酌情延长使用至7年。对于50岁以上的LNG-IUS使用者,建议使用至 55 岁,不推荐通过监测血FSH水平来判断是否需要继续避孕。


皮下埋植剂:皮下埋植剂是将含有LNG或依托孕烯的硅胶棒植入皮下,药物缓慢而恒定地释放入血,从而发挥长期的避孕作用。皮下埋植剂中的药物经皮下吸收入血,其血药浓度较LNG-IUS略高。与口服制剂相比,皮下埋植剂避免了血药峰值过高引起的不良反应和肝脏的首过效应。是高效的LARC避孕方法。不同产品皮下埋植剂的有效避孕期限为3、4或5年。依托孕烯皮下埋植剂可使 97% 的痛经女性的痛经症状改善,对子宫内膜也有保护作用。其主要副作用是不规则出血和闭经,闭经的发生率在10%左右。充分评估并除外使用禁忌证后,40岁及以上女性可使用皮下埋植剂避孕。正在使用者可以继续使用至有效期满,取出后更换新的皮下埋植剂或改用其他高效避孕方法。


复方甾体激素避孕方法:可供选择的复方甾体激素避孕方式有COC、避孕贴剂、复方制剂阴道避孕环。含有人工合成的雌激素和孕激素,具有较好的月经周期调控作用,可保护子宫内膜,降低子宫内膜癌及盆腔炎症性疾病的发生,改善子宫内膜异位症引起的痛经等。但同时也增加了与雌激素相关的不良反应的发生。≥40 岁的复方甾体激素避孕方法使用者静脉血栓栓塞(VTE)发生风险显著高于35岁以下人群,50岁以上使用者比非使用者增加近3倍。由于40岁及以上女性心脑血管疾病的风险升高,使用复方甾体激素避孕方法时卒中和心肌梗死等动脉血栓栓塞的风险增加。因此在使用前应进行咨询,排除禁忌情况(如吸烟、糖尿病伴血管病变或≥20年或有脏器损伤、高血压、深静脉血栓或肺栓塞、冠心病病史、脑血管疾病史、乳腺癌、重度肝硬化、肝癌等),使用后定期随访,不断进行安全性评估。关注严重不良反应的征象,如疼痛(腹痛、胸痛、头痛、腿痛)、视力异常、气短等。一旦发生严重不良反应,必须立即停药,及时诊治。


女性绝育术:是一种永久性避孕方法,不影响女性内分泌功能及性功能。目前常用的绝育手术方法包括腹腔镜下、经腹小切口、剖宫产或其他腹腔手术同时(有可能感染的手术除外)行输卵管绝育术。输卵管绝育手术常见的并发症有出血、感染、器官损伤、粘连、慢性盆腔痛等。40岁及以上已经完成生育计划,无再生育要求,或因疾病包括某些遗传病等因素不适合生育的夫妇在知情自愿选择的前提下,可选择女性绝育术(男性伴侣可选择男性绝育术)。


其他避孕方法

1.避孕套:对 40 岁及以上女性推荐使用高效的LARC避孕方法,若不适宜使用其他高效避孕方法,可推荐使用避孕套,但强调每次性生活时正确使用,如出现破裂或滑脱,应采取紧急避孕。

2.外用避孕药:外用避孕药的主要活性成分为壬苯醇醚,方法失败率为18/100妇女年,使用失败率可达29/100妇女年,鉴于避孕效果较差,不推荐用于40岁及以上女性。

3.紧急避孕:40岁及以上的女性在无保护措施的性生活后,仍需采取紧急避孕,包括放置

Cu-IUD 或服 用紧 急避 孕药 物(emergency contraceptive pills)。对于口服紧急避孕药,WHO认为任何女性包括不能持续使用激素避孕者,都不存在使用紧急避孕药不安全的情况。40岁及以上女性如避孕失败,推荐使用紧急避孕,若同时需长效避孕,推荐Cu-IUD。

4.自然避孕法:包括安全期和体外排精。进入围绝经期后,由于月经周期易出现变化,排卵日很难确定,自然避孕法失败率高,不推荐40岁及以上女性使用。


来源文献:[1].40岁及以上女性避孕指导专家共识[J].中华妇产科杂志,2020(04):239-245.

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