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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

最新中国专家共识:多胎妊娠减胎术操作规范

作者: 单位: 来源:中华医学会生殖医学分会
2020-3-13 阅读

随着生育政策调整,尤其是全面二孩政策开放,高龄孕妇增多,刺激卵巢药物及辅助生殖技术更广泛地应用,使多胎妊娠发生率和风险显著增加。严格掌握诱导排卵药物的使用和控制移植胚胎数目是减少多胎妊娠的有效预防措施,多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction,MFPR)则是减少多胎妊娠的补救措施,即在多胎妊娠早期妊娠或中期妊娠过程中减灭一个或多个胎儿,改善多胎妊娠结局。2003年10月我国原卫生部修订实施的《人类辅助生殖技术规范》(卫科教发[2003]176号)中明确规定“对于多胎妊娠必须实施减胎术,避免双胎,严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。虽然多胎妊娠减胎术是目前降低多胎发生的重要手段,但是该技术的应用还面临许多问题,对母婴双方仍构成医疗安全隐患。


为进一步规范我国多胎妊娠减胎术的操作,提高医疗机构多胎妊娠减胎术水平,改善多胎妊娠的预后,保障医疗质量和医疗安全,国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中华医学会生殖医学分会,制订了本规范。


多胎妊娠的诊断

一次妊娠同时怀有两个或两个以上的胎儿时称为多胎妊娠。多胎妊娠是人类妊娠中的一种特殊现象,以双胎多见,三胎少见,四胎及四胎以上妊娠罕见,三胎及以上的妊娠称为高序多胎妊娠(higher-ordermultifetalgestations)。B超是目前早期诊断多胎妊娠最主要的方法,孕6周时可观察到多个独立的妊娠囊,其后约1~2周,妊娠囊中可探查到胎芽及搏动的胎心,孕11周时可显示胎头声像,多胎妊娠可出现两个或两个以上胎头。


多胎妊娠的类型

多胎妊娠中98%为双胎妊娠。单卵双胎为单个受精卵分裂生长成为两个胎儿,所以遗传物质相同。单卵双胎包括双绒毛膜双羊膜囊双胎(dichori-onicdiamniotic,DCDA)、单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionicdiamniotic,MCDA)、单绒毛膜单羊膜囊双胎(monochorionicmonoamniotic,MCMA)及联体双胎。


妊娠早、中期(妊娠6~14周)超声检查发现为多胎妊娠时,应该进行绒毛膜性的判断。早孕期妊娠囊清晰可见,所见妊娠囊数目等于绒毛膜数目。绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎。除此之外,复杂性多胎妊娠还包括单绒毛膜三羊膜囊(monochorionicmonoamniotic,MCTA)三胎、双绒毛膜三羊膜囊(dichorionictriamniotic,DCTA)三胎等。


在同年龄组中,双绒毛膜双胎胎儿畸形的发生率是单胎妊娠的2倍,而单绒毛膜双胎中所有的结构异常的发生率是双绒毛膜双胎的2倍。并且单绒毛膜双胎由于胎盘存在血管交通吻合支的特点可导致孕产妇和围产儿多种特有的并发症,如双胎输血综合征、双胎动脉反向灌注序列征、选择性胎儿生长受限及胎儿畸形等。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3.6倍,围产期发病率和死亡率是双绒毛膜双胎的3~5倍,是单胎妊娠的4倍;在孕24周前发生流产的风险是双绒毛膜双胎的9.18倍,存活儿神经系统疾病发病率分别为双绒毛膜双胎的3~9倍和单胎妊娠的25~30倍。因此,诊断绒毛膜性对多胎的评估及妊娠期管理至关重要,不仅有助于加强高危妊娠的监测,而且还有助于尽早采取合适的治疗措施及减胎方法,减少并发症。


多胎妊娠的风险和预防


胎儿和婴儿的风险

多胎妊娠增加了胎儿和婴儿发病率和死亡率的风险,早产的并发症使死产的风险增加约5倍,新生儿死亡的风险增加6倍。相对于单胎妊娠,多胎妊娠早产的风险增加6倍,在32周之前分娩的风险增加13倍。多胎妊娠的不良结局与妊娠囊数量相关,双胎妊娠的围产儿死亡率较单胎妊娠增高4倍,三胎妊娠增高6倍。多胎妊娠增加新生儿和婴儿近期和远期的发病率,如胎儿早产、低体重儿、极低体重儿、脑瘫、学习障碍、语言发展缓慢、行为困难、慢性肺病、发育迟缓和死亡的风险增加。早产儿的后期诊治费用也是较大的经济负担,治疗费用至少是足月婴儿的10倍以上。

母体的风险


多胎妊娠母体的并发症较单胎妊娠增加7倍,包括妊娠剧吐、妊娠期糖尿病、高血压、贫血、出血、剖腹产、产后抑郁症。妊娠期高血压的发生与总胎儿数成正比,单胎为6.5%双胎为12.7%、三胎为20%。高龄孕妇的并发症发生率更高。既往有分娩史的孕妇有较高的剖宫产比例,增加了子宫破裂的风险。除此之外,多胎妊娠还产生显著的经济负担,如对婴幼儿特殊护理、家庭负担、医疗支出和父母的压力显著增加,导致了一系列的社会和家庭的负担。


多胎妊娠的预防

医源性多胎妊娠重在预防。要严格掌握促排卵治疗的适应证、严格掌握促排卵药物的使用,对于诱导排卵时有>3枚优势卵泡(卵泡直径≥14mm),建议取消周期治疗,并严格避孕,避免发生多胎妊娠;随着辅助生殖技术的不断提高,临床妊娠率可达50%左右,应严格控制体外受精-胚胎移植的移植胚胎数,建议移植胚胎数目不超过2个,鼓励选择性单胚胎移植。


多胎妊娠减胎术(MFPR)


术前准备

1术前知情同意告知

不伤害、有利、尊重和公正原则是医学伦理学的基本原则,因此在对多胎妊娠进行诊治过程中,要以保护患者利益、促进其健康、增进幸福为目的,充分详尽地告知患者多胎妊娠的风险、利弊、最佳治疗方案及其他替代方案,尊重患者及其做出的理性决定,并对整个治疗过程及其后代进行关怀,告知其可能面对的一系列社会经济问题,如经济负担、近/远期并发症、妊娠结局、新生儿的出生情况和今后的抚养和教育等问题。


2适应证

我国原卫生部于2003年修订实施的《人类辅助生殖技术规范》(卫科教发[2003]176号)规定:多胎妊娠减胎术必须到具有选择性减胎术条件的机构进行选择性减胎术;对于多胎妊娠必须实施减胎术,避免双胎,严禁三胎和三胎以上妊娠分娩。


因此:


1、自然妊娠及辅助生殖技术助孕妊娠三胎及三胎以上的患者必须减胎,根据患者情况,建议减至单胎或双胎,避免三胎或以上的妊娠分娩;双胎妊娠的应充分告知风险,建议减胎;


2、产前诊断多胎妊娠中有遗传病、染色体病或结构异常胎儿者必须实施减胎术;


3、早期妊娠诊断为多胎妊娠需要减胎,但如夫妇一方有染色体异常、先天畸形儿分娩史、孕妇高龄,可保留至妊娠中期,根据产前诊断结果再选择性减胎;


4、高龄孕妇、疤痕子宫、子宫畸形、宫颈机能不全等,多胎妊娠建议减为单胎;


5、孕妇合并其他疾病,如高血压、糖尿病等,建议减为单胎。


3禁忌证

1、孕妇存在各器官系统特别是泌尿生殖系统的急性感染;


2、先兆流产者应慎行选择减胎时机。


4减胎时机与减胎方式选择

手术时机的选择要根据临床具体情况和患者具体要求综合决定。早期大量研究显示,减胎时间越早,对孕妇的刺激越小、操作越容易、残留的坏死组织越少,因而越安全且妊娠结局越优。但随着减胎技术操作的成熟,孕早、中期实施减胎术,总的流产率是相似的。然而对于4胎或以上的多胎妊娠,早期减胎后的流产率较低。由于多胎妊娠存在自然减胎的可能,一般认为可将多胎妊娠经减胎术保留双胎;但对于高龄孕妇、疤痕子宫、子宫畸形、宫颈机能不全、三胎妊娠中含有单绒毛膜双胎或孕妇合并其他疾病等患者,应该减为单胎;对于具有高危因素(反复胚胎停止发育、遗传病家族史或分娩遗传病胎儿风险)的多胎妊娠患者,可期待至孕中期初步除外胎儿畸形等异常后择期行经腹途径的选择性多胎妊娠减胎术。


5术前准备

1、向患者及家属解释手术方法和过程、手术的必要性及其风险以及可能的并发症,并签署知情同意书。


2、进行血尿常规、肝肾功能、心电图、凝血功能、阴道清洁度和细菌学检查,排除急性炎症,特别是泌尿生殖道急性炎症。


3、确认手术方式和方法,拟定减灭的目标胚胎、确定保留和减灭的胚胎数,并获得夫妇双方的书面同意。


4、必要时预防性使用抗生素。


6设备及器械

实时超声显像仪、阴道探头或腹部穿刺探头及配套的穿刺架、穿刺针、注射器、负压吸引装置、试管、生理盐水、10%氯化钾溶液等。有条件的医院选择性地配套射频消融仪或胎儿镜。


7镇痛或麻醉

术前适当使用镇痛、镇静药物;必要时也可采用静脉麻醉,需麻醉科医师现场监测、开放静脉通路、手术过程中心电和血氧监护等。注意药物使用前后以及麻醉前后患者生命体征的监测。


8目标胎儿的选择

孕早期多胎妊娠首先需确定多胎妊娠的绒毛膜数和羊膜囊数,综合双胎的膜性、妊娠囊的位置、胚胎发育的一致性等因素选择:


1、选择有利于操作的妊娠囊,如最靠近阴道壁的妊娠囊;


2、选择含有最小胚体的妊娠囊;


3、选择靠近宫颈的妊娠囊;


4、对于孕早期多胎妊娠含有单卵双胎的高序多胎妊娠者,因单绒毛膜双胎出现一胎异常的风险要明显高于双绒毛膜双胎,因此,原则上建议当宫内一胎囊为单绒毛膜单胎,另一胎囊为单绒毛膜双胎时,首选对单绒毛膜双胎行减胎术,保留单绒毛膜单胎,以减少产科及围产期并发症。


孕中期多胎妊娠者需通过超声确定各胎儿妊娠囊的位置、胎儿大小、胎盘附着部位、脐带附着处及绒毛膜性等。对非选择性多胎妊娠减胎者,为了减少感染的风险,一般选距腹壁最近或宫底部的胎儿,避免减灭靠近宫颈内口位置的胎儿;对因产前诊断一胎为遗传病、染色体病或结构异常者,应仔细区别异常胎儿与正常胎儿后定位选取最佳位置。


减胎术的方法

减胎方法的选择主要依据减胎时的妊娠周数及绒毛膜性。孕早期的减胎术多采用经阴道途径,孕中期则多采用经腹壁途径。


经阴道减胎术

在阴道B超引导下经阴道途径的减胎术多适用于7~10周的早期妊娠,也可应用于个别11~12周的多胎妊娠,其分辨率高、穿刺距离短、穿刺目标更准确、操作方便,且术后流产、感染及胎膜早破等发生率低。


1、术前排空膀胱,取截石位,手术过程按无菌要求操作,碘伏消毒外阴、阴道、宫颈后生理盐水擦净阴道残液,在阴道B超探头上套无菌橡胶套,安装穿刺导架,常规扫描盆腔,确切记录子宫及各妊娠囊位置及其相互关系,选择拟减灭的妊娠囊。


2、选择16G~18G穿刺针,在阴道B超引导下,由阴道穹窿部缓慢进针,进针过程沿穿刺线对准胎心搏动位置,进一步将针尖刺入胚体的胎心搏动点,转动针尖可见胚体联动证实已刺入胚体。


3、减灭胚胎:①对于孕7~8周者,确定穿刺针尖位于胚胎内后,负压抽吸,若穿刺针管内无任何吸出物,进一步证实针尖位于胚胎内,迅速增加负压,抽吸可见胚胎组织突然消失,穿刺针管内有吸出物,并见有白色组织样物混于其中,提示胚胎组织已被吸出,尽量不吸出羊水。将吸出物置于显微镜下观察,可见胚胎的体节结构,表明胚胎已解体且部分或全部被吸出。②对于孕8~9周者,稍大的胚胎难以在负压下被吸出,可采用反复穿刺胚胎心脏、并抽吸胎心的方法,直到胎心搏动停止。③或者对于孕9~12周者,由于胚胎较大,可在针尖进入胎心搏动区时,回抽无液体或少许血液,然后注射0.6~2ml10%KCl,超声显示胎心搏动消失,5~10min后再次观察确认无复跳,提示减胎成功。


4、术后观察:再次超声检查宫内妊娠囊情况,注意所减妊娠囊是否从宫壁剥离、有无囊下及其他穿刺位置的活动性出血,并详细记录手术过程、术后观察情况,尤其是所减胚胎的位置、减胎后有无残留的胎体、大小等,以备复查时判定所减胚胎等。


经腹部减胎术

1药物注射

适用于孕中期非单绒毛膜双胎。术前受术者排空膀胱,取平卧位,常规腹部手术野消毒、铺巾。腹部超声穿刺探头置于腹部探测子宫、各妊娠囊及胎儿位置及其相互关系,选择拟穿刺的妊娠囊及胎儿,待胎儿处于静息状态时,采用脐带穿刺所用的20G~22G穿刺针在穿刺探头引导下,沿穿刺引导线刺入胎儿心脏或近心脏的胸腔部位,回抽无液体或少许胎儿血后即可注入10%KCl1.5~7.5ml,B超下见胎心搏动消失、胎动停止、胎体张力消失并下沉至妊娠囊底部,观察5~10min未见胎心搏动恢复,提示减胎成功,拔针。若见胎心恢复,及时用同法再次减胎。对于胎体活动频繁影响操作的,可先向胎心方向进针至胎体表面,对准胎儿心脏位置再次进针。若孕11~14周的多胎妊娠因胎盘位置、胎方位等原因导致穿刺心脏困难时,胎儿头颅相对胎儿心脏是更容易定位的目标,并且KCI在颅内的吸收比别的组织快,可行经胎儿颅内药物注射。


2射频消融减胎术

可用于孕15周以上的含单绒毛膜双胎的多胎妊娠。特别对于单绒毛膜多胎出现其中一胎严重结构异常、严重选择性生长受限(sIUGR)、双胎反向灌注序列征(TRAP)Ⅰb以上、双胎输血综合征(TTTS)Ⅲ期或Ⅳ期,由于单绒毛膜多胎血管吻合支的广泛存在,毒性物质可通过胎盘血管影响正常胎儿,故不适用传统KCI注射法,可采用射频消融减胎术。射频消融术是通过高频电流凝固/闭塞脐带血流而达到减灭胎儿的方法。操作方法为超声引导定位,设置进针部位及方向,以射频针快速刺入胎儿腹内段脐带根部;进行射频消融使胎儿脐带血流完全停止。


3其他方法

其他单绒毛膜双胎及可能存在吻合支的多胎妊娠不能通过药物注射减胎,主要通过脐带血流阻断技术来完成,方法有血管栓塞、单极电凝、脐带激光凝固术、胎儿镜下脐带血管结扎术、脐带血管双极电凝术和射频消融术等。其中,早期的血管栓塞、单极电凝术因成功率低、风险大已较少应用;胎儿镜下脐带激光凝固术是简单、直接的单通道方法,该技术的开展需要昂贵的设备来支持,并且手术成功率与脐带的粗细关系密切,孕周越大越不适合使用此方法,有脐带阻断不完全的局限性;胎儿镜下脐带结扎虽然可以引起立即的、完全的和永久的脐动、静脉血流阻断,可以使任何大小的脐带结扎达到预期目的,但是引起胎膜早破的风险增加,而且对操作者的技术要求较高,可作为备选方法;双极电凝术术中能量输出要适中,能量过大可能导致脐带穿孔,联合内镜降低手术时间的同时并发症也会相对增加,胎膜早破是其常见并发症。

若为高序多胎妊娠,需减灭多个胎儿,则采用上述方法继续对其余胎儿进行减胎,也可以分次手术进行减胎。


多胎妊娠减胎术结局

多胎妊娠减胎术通过减少胎儿的数目,降低双胎妊娠和高序多胎妊娠围产期风险,减少自发性早产的可能性和其他新生儿和产科并发症,如可使妊娠期糖尿病、子痫前期等的发生率降低,特别是子痫前期发生率明显降低;减胎后剖宫产率较未减胎者显著下降;胎膜早破、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病等发生率亦明显降低。


理论上,随着孕周增加,术后流产率可能增加,与胎儿体积大、术后局部无菌炎症反应有关,残留坏死组织越多,炎性细胞及释放炎症因子越多,感染风险升高,诱发宫缩引起流产。多胎妊娠减胎术实施时间越早,流产率越低,并且操作越简单,并发症越少,局部组织损伤小,妊娠结局优于孕中期减胎。但近30年来,随着超声技术和微创技术的发展,多胎妊娠减胎术的流产率也越来越低,文献报道流产率为4.7%,主要与初始胎儿数、减去胎儿数密切相关。妊娠早、中期实施减胎术的流产率大致相似:孕9~12周为5.4%,孕13~18周为8.7%,孕19~24周为6.8%,≥25周为9.1%。


减胎术后的处理


1术后处理

1、监测孕妇生命体征;

2、早期妊娠减胎术术后可使用孕激素进行保胎;孕中期多胎妊娠减胎术后给予宫缩抑制剂。注意早产、胎膜早破、胎盘早剥、羊水渗漏等并发症;

3、可使用抗生素预防感染,注意穿刺点有无出血、渗出、化脓等;

4、嘱患者注意卧床休息和外阴清洁,禁止性生活;

5、注意腹痛、阴道出血或异常分泌物、发热等,及时随诊。


2术后复查

1、术后24h复查,再次确认被减胎儿死亡,并了解保留胎儿及各妊娠囊宫内情况。定期复查B超了解保留胎儿生长发育及被减胎儿的吸收缩小情况,定期检查凝血功能及血常规,注意腹痛、阴道流血及阴道分泌物。


2、术后胎儿监护:常规观察胎动、胎心率,术后1周内监测MCA-PSV(有无存活胎发生急性反向失血变化)、脐动脉血流频谱和羊水量;术后3~4周行磁共振成像检查,评估存活胎儿有无低血压性脑损伤。


3、减胎成功后继续产科随诊。


4、分娩后处理:检查胎盘、脐带及死胎,确认胎盘绒毛膜性质与手术效果,随访新生儿。


术后常见并发症的预防及处理


1出血

手术操作时在超声引导下尽量避开血管。术后近期出血可能是由于穿刺造成的血管损伤,若盆腹腔出血较多,观察血色素下降明显,应立即腹腔镜甚至开腹止血。如果阴道出血,检查是否阴道穿刺针孔出血,压迫止血。


2感染

手术通过阴道或腹部进入宫腔,可能出现术后感染,感染可致胎膜早破及妊娠胎儿丢失。在减胎术中应注意严格无菌操作,合理应用抗生素预防感染。术前应充分准备及消毒,保持穿刺点及外阴、阴道清洁,特别对术前有阴道出血者应提前应用抗生素预防感染,术后出现阴道出血者需加强管理,一旦出现发热症状,合理应用抗生素。胎膜早破是孕中晚减胎和单绒毛膜双胎选择性减胎的主要并发症。


3流产和早产

随着减胎术操作技术的成熟,早、中孕期实施减胎术,总的流产率大致相同,主要是由于所减胎儿坏死物质的释放、感染、多胎妊娠以及患者心理压力等。因此术前充分知情同意,术后积极保胎,若出现流产、早产迹象应卧床休息、保胎、对症治疗,提高胎儿存活率。


4凝血功能障碍

凝血功能异常可发生在孕中期减胎术后,死亡胎儿释放大量凝血活性物质,可发生胎儿血管栓塞综合征引起血栓形成及弥漫性血管内凝血(DIC),但与单胎妊娠死亡不同的是多胎之一胎儿死亡后胎盘血管闭塞,胎盘表面纤维素的沉积可阻止凝血酶的释放,使凝血障碍发生的危险性明显减小。因此,许多减胎病例并无DIC的临床和亚临床表现。但仍需定期复查凝血功能及血常规,早期发现和预防DIC。


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