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最新未足月胎膜早破临床指南解读

作者:鲍晨怡,蒋晨昱,刘兴会 单位:四川大学华西第二医院 来源:实用妇产科杂志
2019-8-5 阅读

胎膜早破指孕产妇临产前发生的胎膜破裂。2015年美国国家卫生与临床优化研究所(NICE)发布的早产指南[1]中更新了胎膜早破的术语,强调了发生胎膜破裂的时间,即临产前,用prelabor一词替换原先的premature,随后发布的国际指南均沿用了此新术语—胎膜早破(prelabor rupture of the membranes,PROM)。根据发生的时间可分为未足月胎膜早破(preterm prelabor rupture of the membranes,PPROM)和足月胎膜早破(term prelabor rupture of the membranes,TPROM)。PROM作为产科发生率较高的并发症之一,可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。2017年欧洲围产医学会(EAPM)发布了《早产和生育管理建议》[2],2018年美国妇产科医师学会(ACOG)发布了《胎膜早破临床实践指南》[3],2019年法国妇产科医师学会(CNGOF)发布了《未足月胎膜早破临床实践指南》[4],这些指南中都详细介绍了PPROM的诊断和管理,对改善妊娠不良结局具有临床指导意义,本文就指南中PPROM的相关推荐意见进行解读。


1 PPROM的风险和高危因素

据数据显示,妊娠<34周时PPROM的发生率不足1%,妊娠<37周时PPROM的发生率为2%~3%。随着妊娠的进展,PPROM的发生率逐渐上升,且多胎妊娠发生PPROM的风险显著高于单胎妊娠。若既往有PPROM史,本次妊娠发生PPROM的风险为6%~17%。


目前认为导致PPROM的主要危险因素为:既往PPROM史,其余高危因素则与早产相同,例如:子宫颈机能不全、阴道流血、子宫颈缩短、生殖道或泌尿道感染、宫内感染等。但PPROM发生时往往无明显高危因素或病因。目前认为早产和宫内感染是PPROM的主要并发症,随着发生PPROM的胎龄的增加,发生并发症的风险逐渐降低。


2 PROM的诊断
当临床表现为阴道内流出大量液体时,不需要进行额外的检查可明确PROM诊断(专家共识)。临床表现无法明确诊断时,可行阴道检查,或阴道液涂片镜检观察是否存在羊齿状结晶,pH试纸检测阴道分泌物酸碱性,或行胰岛素样生长因子结合蛋白-1(insulin-like growth factor-binding protein-1,IGFBP-1)或胎盘α1-微球蛋白(placentaalpha 1-microglobulin,PAMG-1)的免疫色谱试验等方法用以判断是否发生PROM。


解读:PROM的诊断可依靠临床表现及体格检查,也可通过辅助检查明确诊断。推荐使用无菌窥阴器行阴道检查,在判断PROM的同时,还可评估子宫颈条件,并判断是否存在脐带脱垂等情况,相比双合诊检查,其感染风险降低[5]。IGFBP-1和PAMG-1试剂的灵敏度和特异性较高,若结果为阴性,大致可排除PROM可能,考虑到该试验的假阳性率[6],其阳性结果仅作为诊断PROM的辅助手段,尤其当存在子宫颈机能不全时,假阳性较高,需结合临床表现及体格检查来确诊。因阴道液pH测试、阴道分泌物涂片镜检操作方便且成本低廉,这两者成为我国辅助诊断PROM的主要手段。当阴道内残存血液或精液、碱性消毒液或患有细菌性阴道病的情况下,pH值测定可能会出现假阳性。不推荐通过超声评估羊水量的变化来确诊PROM,其仅可作为一种辅助手段。


3 PPROM的管理
由于我国早产的定义下限为28周,故胎龄<28周的胎儿被称之为无生机儿。大多数发达国家定义早产的下限为20~24周,故其对有生机儿与无生机儿的界定也与我国不同。虽定义的范围不同,但国际指南对于PPROM的管理仍值得我们借鉴。


在胎儿具备生存能力前,若发生PPROM,无需前往三级转诊中心住院(专家共识)。一旦确定为有生机儿,建议前往有救治能力的医院住院观察(ACOG,C级证据)。对于被诊断患有PPROM的女性,建议住院治疗并定期评估感染、胎盘早剥、脐带受压、胎儿情况及是否临产。此外,应定期超声评估胎儿生长情况并定期行胎心监护(专家共识)。


解读:无生机儿PROM的发生率极低,约0.3%~1.0%。此类PPROM发生后,50%~60%的孕妇仍能维持一定羊水量,23%~53%在发生PPROM后1周内分娩,35%在发生PROM后可维持妊娠超过2周。首次超声检查提示羊水过少者,将较早发生难免流产或早产。虽然发生无生机儿PPROM的新生儿死亡率不高于相同胎龄的自发性早产,但妊娠满24周后出生的早产儿其长期发病率高于自发性早产(非胎膜早破性早产及非诱发性早产),且其存活率及预后很大程度上取决于发生PROM的胎龄大小。考虑到无生机儿PROM的感染风险,是否应使用宫缩抑制剂延长孕周目前仍不明确,目前也无明确证据表明使用宫缩抑制剂延长孕周对无生机儿PPROM可带来益处。妊娠不满28周的早产儿预后极差,即使进行期待治疗,也难以推迟至足月分娩,且新生儿出生后将带来严重经济负担[2]。当发生无生机儿PPROM时,妇产科医生及新生儿科医生应当向其父母充分沟通并交代期待治疗与引产的风险及收益,参考其意见并结合临床实际情况做出决策。当胎儿有一定的生存能力(即胎龄已超过早产的下限),发生PPROM的孕妇应当立即前往有救治能力的医院,积极完善检查并评估是否存在感染迹象,如:发热、胎儿心动过速、宫缩、阴道脓性分泌物等,可通过窥阴器检查并行阴道分泌物培养,但需要注意不可过度检查,增加感染风险。目前尚无循证医学证据可提供最佳的评估频率。


3.1 宫缩抑制剂  对于发生PPROM后临产的孕妇,使用宫缩抑制剂不能延长孕周及改善新生儿结局,故不推荐使用(ACOG,B级证据)。


解读:当发生PPROM的孕妇早产临产时,可能存在着宫内感染,此时使用宫缩抑制剂疗效不佳,故无法达到延长孕周的目的。对于尚未临产的PPROM患者,使用宫缩抑制剂前,应评估延长孕周所带来的风险与益处。研究表明,使用宫缩抑制剂延长孕周,其宫内感染风险显著增加,故当妊娠超过34周时,不推荐使用宫缩抑制剂保胎。若使用宫缩抑制剂,则不应超过24~48小时,为糖皮质激素的使用及转运争取时间。


3.2 预防性使用抗生素  诊断PPROM的孕妇入院后应立即预防性使用抗生素(CNGOF,A级证据)。妊娠不满34周的PPROM患者,行期待治疗过程中建议静脉联合使用氨苄青霉素与红霉素7天,后改为继续口服阿莫西林与红霉素(ACOG,A级证据)。诊断PPROM的孕妇,若其胎儿具有生存能力,无论之前采用过何种治疗,都建议在分娩过程中针对B族链球菌(group B streptococci, GBS)预防性用药以避免垂直传播(ACOG,A级证据)。


解读:在预防性使用抗生素前应先行血常规、C反应蛋白(CRP)值、尿常规及阴道分泌物检测及培养。若发现细菌,则行药敏试验,以指导宫内感染及新生儿早期感染用药。目前大量研究表明,诊断为PPROM的患者入院后预防性使用广谱抗生素可降低孕产妇及新生儿的发病率。目前发现GBS与大肠埃希菌(Escherichia Coli)是导致新生儿细菌感染的主要病原菌,在预防性用药时要特别注意这两种致病菌的预防。考虑到药物副反应及疗效,以下抗生素及其组合不推荐用于预防性使用:阿莫西林-克拉维酸[7]、氨基糖苷类、第1代及第2代头孢菌素,克林霉素及甲硝唑。
3.3 糖皮质激素  胎龄<34周时,建议使用一个疗程糖皮质激素促胎肺成熟(A级证据)。


解读:使用糖皮质激素能促进胎肺成熟,降低新生儿死亡率及严重呼吸系统疾病患病率[8,9]。研究表明,产前使用糖皮质激素治疗不会增加孕妇或胎儿感染的风险[10]。目前使用最广泛的糖皮质激素为地塞米松和倍他米松。因倍他米松注射次数少,随访数据多,受到发达国家的青睐;而地塞米松的价格低廉,且与倍他米松疗效相当,在我国应用较为广泛。结合我国国情:围产医学水平的地区差异大,胎龄<37周,7日内有早产风险的有生机儿均推荐常规使用地塞米松。若无法完成一个疗程,也应当给药。


3.4 硫酸镁 妊娠不满32周,存在分娩风险的患者建议使用硫酸镁以保护胎儿神经系统(A级证据)。


解读:目前除硫酸镁外没有其他可以保护胎儿中枢神经系统的药物[11]。研究表明,使用硫酸镁能够降低早产儿发生脑瘫的风险与严重程度,且其作用效果与孕周、早产原因、使用量无关[12]。结合2019加拿大妇产科医师学会(SOGC)发布的硫酸镁临床实践指南,为降低早产儿不良结局发生率,可将使用范围扩大至妊娠34周前[13]。若预计在6小时内分娩,应在分娩前4小时使用硫酸镁;若预计在4小时内分娩,应立即使用硫酸镁;若情况紧急,应优先分娩,不应为使用硫酸镁延误时间。考虑到镁离子毒性,在使用硫酸镁过程中应至少每4小时检查孕妇生命体征及深反射,当出现少尿或肾功能衰竭征象时,减少其用量且缩短监测间隔。


4 宫内感染
4.1 诊断  满足下列所有条件时可诊断为宫内感染(专家共识):孕产妇T≥38℃(需间隔30分钟后再次确认,且需排除非妇产科疾病引起的发热);以下三者至少满足两者:①持续胎儿心动过速(>160/min);②子宫疼痛、疼痛性宫缩或自发性临产;③脓性羊水。


无症状的患者若血浆CRP<5 mg/L则可以排除宫内感染,推荐使用血浆CRP值的高阴性预测值(CNGOF,C级证据)。


解读:宫内感染导致新生儿不良预后风险增加[14]。根据临床症状与体征,判断是否存在宫内感染并及时予以治疗可降低新生儿发病率,改善围产期预后。宫内感染的早期,因症状与体征不明显,诊断困难。且在无发热的情况下,各临床指标的敏感性和特异性区别很大。白细胞计数变化及其他炎症指标的临床意义十分有限且为非特异性,尤其在使用糖皮质激素的情况下。故在判读孕妇血浆白细胞水平时,应特别注意采集血样与糖皮质激素使用的时间关系,以免引起误判。羊膜腔穿刺术会增加宫内感染风险,故不推荐使用羊水细菌学检查用以诊断宫内感染。


4.2宫内感染的管理  一旦诊断为宫内感染,应立即予以抗生素静脉给药,分娩过程中也应持续使用(CNGOF , B级证据)。阴道分娩的产妇在产后使用补充剂量的抗生素即可(专家共识)。考虑严重感染或存在耐药细菌感染时使用β-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素联合给药(CNGOF,B级证据)。


解读:出现宫内感染时使用抗生素的治疗策略与预防性使用抗生素不同。诊断宫内感染后应针对导致宫内感染的病原菌选用抗生素。若行剖宫产,其抗菌范围应覆盖厌氧菌[15]。最合适的氨基糖苷类为庆大霉素,β-内酰胺类抗生素可以选择阿莫西林、第三代头孢菌素。对β-内酰胺类严重过敏者,可使用氨曲南代替,但使用氨曲南时需要增加抗革兰阳性菌的抗生素。若有菌血症,或发热超过48小时、肥胖、剖宫产等均可延长使用时间。


4.3 宫内感染的分娩时机  诊断PPROM后若出现宫内感染,应立即分娩(CNGOF , A级证据)。
解读:当PPROM合并有宫内感染时,早产儿神经系统损伤、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎、脓毒血症等风险增加,故不建议继续妊娠。


5  分  娩
5.1  分娩时机  妊娠不满34周的PPROM患者,若无母胎禁忌证应行期待治疗(A级证据)。妊娠≥34周的孕妇若发生PPROM,建议分娩(ACOG,B级证据)。PPROM若合并宫内感染,应立即分娩(CNGOF,A级证据)。


解读:研究发现,妊娠满34周前,期待治疗时间的长短不会增加新生儿并发症的风险。妊娠≥34周时,不论发生PPROM时的胎龄大小,期待治疗均会增加宫内感染的风险,但是不会增加新生儿败血症风险。两项随机对照试验评估妊娠34~37周的PPROM孕妇进行期待治疗与引产的结局,结果表明引产可以显著降低宫内感染的风险[16,17]。妊娠28~32周发生PPROM的孕妇,通过预防性使用抗生素及糖皮质激素促胎肺成熟,期待治疗能够明显增加新生儿出生体质量,且不增加发病率。但当PPROM合并有宫内感染时,早产儿神经系统损伤、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎、脓毒血症等风险增加,故不建议继续妊娠,推荐尽快终止妊娠。临床上,进行期待治疗或终止妊娠应根据母亲与胎儿的情况实时评估,要向孕妇及家属充分告知相关风险及可供选择的治疗方案,沟通内容必须包含当前情况及疾病可能的发展趋势,并包括产前及产后的相关内容与相应决策。


5.2  分娩方式  头位的单胎和双胎均推荐阴道分娩;单胎早产不是剖宫产的指征,除非伴有特定的产科并发症;若存在胎儿生长受限,或臀位、非头位的双胎等发生早产,建议行剖宫产术;对于早产儿不推荐使用器械分娩(EAPM,推荐意见)。


解读:研究显示,头位的低或极低体质量儿,其分娩方式与新生儿并发症的发生率之间无相关性。与剖宫产相比,采取阴道分娩的早产儿及产妇发病率显著降低(OR 6.2,95%CI 1.3~30.1)[18],因此在无产科并发症的情况下发生早产时,推荐阴道分娩。研究发现,剖宫产可以提高妊娠31周以下小于胎龄儿(small–for-gestationalage,SGA)的新生儿存活率,但并不会增加SGA>33周的新生儿存活率[19]。有荟萃分析对7项关于臀位早产儿不同分娩方式的妊娠结局的研究得出,剖宫产组新生儿死亡率(3.8%)低于阴道分娩组(11.5%)[20]。使用胎头吸引助产会增加早产儿静脉窦脆性导致的颅内出血风险,故发生早产时不推荐使用器械助产,若情况紧急,可选择产钳助产而非胎头吸引器。

(参考文献略)

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