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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

子宫内膜异位症患者做试管时——采用哪种降调节方案能提高成功率?

作者:徐嘉宁 李妍 于文竹 张翠莲 单位: 来源:生殖医学空间
2019-6-13 阅读

子宫内膜异位症(EMs)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润、反复出血,形成盆腔结节或包块,继而引发疼痛、不孕等症状的疾病,常见的临床表现为疼痛和不孕[1],约30%~50%的EMs患者合并有不孕的表现[2]。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治疗EMs不孕症的有效手段,垂体降调节是IVF-ET过程中的重要环节。


促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)是GnRH的类似物,它通过竞争作用于垂体卵巢轴,阻断垂体促性腺激素的释放,抑制卵巢激素分泌[3],从而达到到垂体降调节的效果。随着降调节方案的不断探索,使得EMs患者在助孕方案上有了更多选择。本文回顾性分析三种降调节促排方案对EMs患者妊娠结局的影响,旨在指导临床方案的选择及优化。



采用2014年1月至2016年12月在河南省人民医院生殖中心行IVF-ET助孕治疗的EMs患者的临床资料,共181周期,按降调节促排卵方案分为长方案组(n=97)、超长方案组(n=32)及改良长方案组(n=52),对促排卵监测指标、实验室指标及妊娠结局进行分析。


病例纳入及排除标准:采用降调节方案;年龄<35岁;患者经腹腔镜或开腹手术确诊为ems;排除子宫畸形、多囊卵巢综合征及卵巢低反应(常规卵巢刺激方案获卵数≤3个);激素水平正常,月经周期规律;男方精液分析正常;无遗传性及家族性疾病史,双方染色体正常。< span="">


控制性促排卵方案


1.长方案(黄体期长方案)

月经规律、排卵正常的患者在黄体中期使用降调节药物,排卵障碍的患者月经期口服短效避孕药(OC),OC余4~6片时使用降调节药物。给予患者短效GnRH-a(达必佳,辉凌制药,德国)0.1 mg连续应用18 d,随后检测血激素水平和超声。降调节成功标准:血清FSH22水平、卵泡数目、既往周期卵母细胞成熟度及OHSS病史调整,剂量4 000~12 000 U。若选择进口制剂,艾泽250 μg相当于6 500 U。


2.改良长方案(卵泡期长方案)

在月经周期第2~4天给予长效GnRH-a(达菲林,益普生,法国)3.75 mg肌肉注射,28~35 d后检测激素水平和超声,达到降调节标准(同长方案)后启动Gn。该方案较长方案对垂体抑制深,需综合判定。


3.超长方案

月经周期第2~4天使用长效GnRH-a 3.75 mg肌肉注射,28~30 d后再次给予长效GnRH-a 3.75 mg肌肉注射,注射后28~30 d检测激素水平和超声,达到降调节标准(同长方案)后启动Gn,Gn启动用量原则同长方案,监测过程亦参考长方案。HCG注射标准同长方案。


取卵、受精及胚胎移植也要符合标准


经穿刺引导装置将取卵针通过阴道穹窿达卵巢,通过连续吸引的负压装置吸取卵母细胞,并立即在显微镜下将卵母细胞移到含胚胎培养液的培养皿中,置37℃的培养箱中培养。取卵后4~6 h采用IVF授精,18 h观察受精情况,72 h观察胚胎卵裂情况。


卵裂期胚胎形态学评价标准:


1级:细胞大小均匀,形态规则,透明带完整,胞质均清晰,无颗粒现象,碎片小于5%;


2级:细胞大小略不均匀,形态略不规则,胞质可有颗粒现象,碎片6%~20%;


2.5级:细胞均匀或略不均匀,形态规则或略不规则,碎片21%~25%;


3级:细胞大小明显不均,可有明显的形态不规则,胞质可有颗粒现象,碎片26%~50%;


4级:细胞大小严重不均,胞质可有严重颗粒现象,碎片50%以上。


1级、2级和2.5级胚胎定义为可利用胚胎。



鲜胚移植标准:无感染、OHSS倾向及特殊病史患者,第3天选择1~2枚评分较高的可利用胚胎;有宫外孕、剖宫产及子宫发育畸形病史患者根据其胚胎情况,选择鲜胚移植或者行囊胚培养后进行单囊胚移植。


冻融胚胎移植(FET):因特殊情况行胚胎冷冻患者,于月经2~4 d来院进行自然周期或人工周期进行内膜准备,达标后选择1~2枚第3天(D3)可利用胚胎或者单囊胚移植。


妊娠指标监测:移植后14 d测血β-HCG,移植后28 d及35 d行阴道B超检查孕囊和胎心情况,胎心阳性认定为临床妊娠。


统计学分析数据表示


结果显示:

1.三种促排卵方案中,长方案组的Gn天数和Gn用量均显著低于改良长方案组和超长方案组(P<0.05)。三组之间获卵数、mii卵率、2pn受精率以及d3可利用胚胎数相比较,均无显著差异(p>0.05)。


2.三种促排卵方案中,超长方案组较改良长方案和长方案组的胚胎着床率[新鲜周期(60.71% vs. 46.00% vs.48.42%)、FET周期(66.67% vs. 48.72% vs. 44.74%)]和临床妊娠率[新鲜周期(78.57% vs. 67.86% vs. 56.86%)、FET周期(78.57% vs. 66.67% vs. 66.67%)]有升高趋势,但无统计学差异(P>0.05)。


3.超长方案组的累积妊娠率较改良长方案和长方案组相比有升高趋势(分别为88.46% vs. 84.44% vs. 77.78%),但亦无统计学差异(P>0.05)。结论 长方案、超长方案和改良长方案都是EMs患者进行IVF-ET的有效治疗方案,长效GnRH-a的持续作用对改善妊娠结局有一定的帮助;对于卵巢功能无明显下降的EMs患者,可根据自身情况进行个体化选择。然超长方案及改良长方案的D3可利用胚胎数较长方案少,但种植率及妊娠率高于长方案组。在FET周期中,选择首次FET妊娠情况进行统计,可以排除降调节药物以及Gn在新鲜周期中对内膜及盆腔环境的影响。首次FET的妊娠结果显示,超长方案妊娠率略高于其他两组,在某种程度上或印证了降调节药物有助于胚胎质量改善的推测。


综上所述,长方案、超长方案和改良长方案都是EMs患者进行IVF-ET的有效治疗方案,长效GnRH-a的持续作用可能对改善妊娠结局有一定的帮助。对于卵巢功能无明显下降的EMs患者,可根据自身情况进行个体化选择。


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