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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

阮祥燕教授谈:围绝经期月经过多的诊治

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线
2015-12-24 阅读

【编者按】:在中华医学会第五次全国绝经学术会议上,首都医科大学附属北京妇产医院妇科内分泌科阮祥燕教授详讲解了围绝经期月经过多的诊断和各种治疗方法。中国妇产科在线进行现场报道和看点整理。


  FIGO AUB月经参数:正常月经频率是24-38天,超过这个范围属于异常,周期的变化超过7天为不规律,无论缩短或是延长。月经持续时间4.5-8天,经血量5-80ml。

  中华医学会内分泌学组修订我国的指南:正常月经频率21-35天,周期变化超过7天为不规律,月经出血时间3-7天,大于7天经期过长。经血量5-80ml,超过80ml为月经量过多。

  病史月经过多的特征:不到3小时更换一次卫生巾;使用>10个卫生巾/周期;夜间更换卫生巾;流出的血块尺寸>1英寸;出血持续时间超过7天;出现缺铁性贫血(但不贫血并不排除月经过多)。

  月经量过多(超过80ml)可引发多种并发症:不易受孕、缺铁性贫血、失血性休克。“月经过多”是围绝经女性造成子宫切除的很重要的原因,是妇科门诊患者最主要的就诊原因,也是妇科患者住院的主要原因之一。

  发病率:月经过多是指月经期的大量出血,并被定义为失血量>80ml/周期。实际上这是一个研究性的定义,而且临床试验中失血量很难测量。因此,月经过多的诊断主要根据女性既往的失血量和出血持续时间来确定。然而,女性并不是通过客观测量来理解月经过多的,可能取决于她们如何认为经血已经改变。一项研究发现,月经量<80毫升的女性中25%的人认为自己月经过多。大约10%的女性报告在她们一生中的某个时刻出现月经过多。40岁后月经过多的年发生率由2%左右增加至每年的4-5%,在45-49岁达到高峰。一个病人因为月经过多而转诊至妇科医生,意味着有43%的几率要切除子宫。

  病因学:与育龄期的起始一样,围绝经期的一大特点是间歇性排卵或无排卵。由于没有黄体,孕酮水平低,但卵巢仍能产生雌激素,使子宫内膜持续增生。然而,最终子宫内膜过度增厚使其血液供应不足,随之发生局灶性坏死并开始脱落。出血开始变得不规律,时间延长及量增多。慢性内源性雌激素刺激子宫内膜,没有足够的孕激素对抗,导致子宫内膜增生与子宫内膜癌。在围绝经期,一些妇女仍然能够排卵,这个时期的月经过多被认为是由于子宫内膜结构畸变引起,从而解释为什么许多月经过多的病人切除子宫变得很常见。实际上是由平常的月经周期中激素紊乱或子宫内膜亚细胞水平异常引起。月经过多也会由子宫肌瘤,子宫内膜息肉引起,也与子宫腺肌病相关,虽然这通常是切除子宫后的病理诊断。

  早期诊断:病史采集;检查和化验的主要目的是确诊月经过多;排除子宫内膜增生和癌变;检测任何特殊的病变。

  出现异常子宫出血时何时进行子宫内膜活检相关指南

  NICE关于严重经期出血的指南(英国2007):如果合适,那么就应当进行活组织检查,以排除子宫内膜癌变或者非典型增生。进行活检的指征有:持续性的经间期出血,年龄达到45岁,治疗失败或者治疗无效。

  SOGC关于异常子宫出血的指南(加拿大2001):临床医生需要根据可用的方法,进行子宫内膜取样。如果可行的话,应该对所有异常子宫出血的女性,年龄超过40岁的女性或者体重达到/超过90kg的女性进行子宫内膜活组织检查。

  关于经期严重出血的治疗指南(新西兰1998):对于以下合并有经期严重出血的女性,应当进行经阴道超声检查以判断子宫内膜的情况:体重≥90kg;年龄≥45岁;其它子宫内膜增生或者恶变的危险因素,例如不孕或者未产妇,结肠癌或者子宫内膜癌家族史,应用非对抗性雌激素药物。如果无法进行经阴道超声检查,那么就应当采用子宫内膜活组织检查。如果TVS显示的子宫内膜厚度≥12mm,那么就应当用子宫内膜活检的方法排除子宫内膜增生。

  查子宫出血多的原因:新的FIGO-分期:P息肉 A子宫肌腺症 L平滑肌瘤 M恶性肿瘤 C凝血病 O卵巢功能失调 E宫内膜增殖 I医源性 N还没有分类(所有其他的因素)。

  最重要的鉴别诊断:无排卵出血、多囊卵巢综合症、(PCOS)-谢综合征、甲状腺疾病、血小板功能障碍、血小板减少症、凝血因子缺失、流产、宫外孕、妊娠滋养细胞疾病、宫颈类、子宫内膜类感染、肌瘤、宫内节育器、息肉、癌症等。

  治疗方法的选择:女性是否已经结婚;子宫的大小:超过10-12周妊娠子宫大小的女性可能不适合曼月乐或某些类型的子宫内膜去除术;女性的治疗方法的选择也受到她们的教育水平和就业状况的影响;症状的严重性。 

  1-观察等待治疗:等待她们的绝经年龄,大多数的女性会静观其变。中国平均49岁,在发达国家绝经年龄大于51.4±0.19岁,吸烟的女性绝经年龄会平均提早1.74年。目前没有任何一种方法能够帮助每一个女性预测绝经的具体日期。

  2-药物治疗:非甾体类抗炎药物:氨甲环酸、达那唑以及宫内孕激素,在减少每个周期出现量方面均是有效的。然后NSAIDS相比于其他三种治疗方式效果欠佳,虽然它同时对缓解痛经也有一定的作用。而达那唑过去曾经是较为常用的治疗药物,但是由于它药物本身带来的雄激素样副作用,长期应用对肝脏的影响,现在已不是常用的药物。

  氨甲环酸:一种抗纤溶药物,仅用于有严重出血的时候,它少有副作用,也不是激素类药物,所以可以用于想要妊娠的女性。常用的有效剂量为1g,每日应用3-4次。它可以使月经出血量减少50%。之前关于应用氨甲环酸的顾虑,如血栓风险,在之后证明是不存在的。

  3-复方口服避孕药(COC):尽管目前复方口服避孕药已广泛用于严重出血和/或痛经的治疗,但是少有证据支持这一应用。在一项前瞻性队列研究中,观察到服用COC的女性,其体内血红蛋白的平均水平高于未服用COC的女性,这间接证明服用COC的女性月经出血量减少了。另一项无对照实验中发现,与基线水平相比,在应用避孕药物6个月后,20名女性经期出血量明显减低了。连续口服COC,而不是周期性服用的方法,有严重经期出血的女性对这类药物的接受程度更高。然而,COC并不适用于所有的围绝经期女性,对于那些年龄超过35岁的吸烟女性,合并有心血管疾病风险因素,如肥胖和高血压的女性,其应用风险超过益处,即使COC确实可以保护子宫内膜预防子宫内膜癌,并且预防卵巢癌。

  4-左炔诺孕酮——宫内缓释系统(曼月乐):含有左炔诺孕酮的宫内缓释系统是一种聚乙烯T型结构环,每24小时从储药部分释放20ug左炔诺孕酮至环表面,它可以像IUD一样置入到宫腔内。虽然在制作最初是用于女性避孕,但是目前它越来越多的用于治疗女性月经过多。与女性绝育的方法相比,其具有类似的避孕效果。它可以使子宫内膜萎缩,因此减少月经出血量。在最初的应用阶段,它可以引起子宫内膜点滴出血,这是由于子宫内膜在变薄的过程中具有不稳定性。很多女性在持续应用过程中闭经。在RCT中从来未设置安慰剂与其进行比较,但是相对于周期性应用炔诺酮,即应用21天的方法治疗经期严重出血,曼月乐的有效性更好。应用LING IUS的女性满意度更好,更愿意继续应用这种治疗方法。但是长期应用过程中也存在一些副作用,例如经间期出血,乳腺增生。有间接证据证明,当LING IUS成为治疗月经过多的一线治疗方法起,美国子宫切除术的发生率下降了。LING IUS应用的其它益处包括潮热的发生较少,这主要是与子宫切除术的女性相比较,同时它还可以成为HT应用过程中的孕激素部分。

  5-其他孕激素:对于无排卵女性,通过月经后期黄体替代治疗应用孕激素(月经16-25天)能帮助协调规律的子宫内膜脱落。有排卵性月经过多的女性在黄体酮期补充孕激素的治疗方法存在质疑,因此近期对排卵性月经血量过多采取孕激素治疗的剂量和疗程的研究越来越多。长期应用高剂量孕激素会导致多种不良的反应,包括疲倦、情绪变化、体重增加、恶心、腹胀、水肿、头痛、抑郁、性欲减退、阴道不规则出血及血脂呈动脉粥样硬化样改变。对排卵性月经量过多女性的治疗,从月经第15/19天-26天应用孕激素与其他药物治疗方法(达那唑、氨甲环酸、非甾体类抗炎药、宫内节育器)相比并无优势。周期应用孕激素治疗21天能显著减少月经血量,这种孕激素方案对月经量过多起短期治疗作用。

  6-手术治疗:扩张宫颈和刮宫术:过去曾经是治疗月经量多很常用的方法,但此方法对月经量多的远期效果不佳,只有在联合宫腔镜检查并评估宫腔情况时才有效。

  子宫内膜消融术:子宫内膜消融术比子宫切除术更微创 且保留了子宫,尽管会导致不孕。很多女性更愿意选择微创手术治疗。

  7-子宫动脉栓塞术:子宫动脉栓塞术是通过微粒子将双侧子宫动脉完全堵塞。这是治疗无生育要求女性月经量多及其他子宫肌瘤相关症状的一种安全有效的方法。

  8-子宫切除:子宫切除在习惯上被认为是严重经期出血最后的外科治疗。尽管由于完全杜绝月经而造成的100%成功率和高满意度,其仍然是一个具有严重并发症和社会经济负担的外科大手术。子宫部分切除在性功能、泌尿或肠道功能中并未表现出更好的预后。部分切除的手术时间更短,术中失血量和术后发热可能性更小,但是与完全切除相比,子宫部分切除的女性在术后一年更有可能出现持续的周期出血。

  结论:除子宫切除以外,目前围绝经期出血存在多种药物或手术的替代治疗方式。

  HMB的治疗选择:手术治疗:切除(激光、热球、微波);宫颈扩张刮宫术(用宫腔镜);子宫切除术(腹腔镜下,经阴道)。药物治疗:非激素:抗纤溶药(氨甲环酸、酚磺乙酸、氨基乙酸);非甾类消炎药(甲灭酸)。激素:孕激素;口服避孕药类(乙炔雌二醇EE+孕激素);左炔诺孕酮内节育器。

  孕激素:口服孕激素被广泛使用,但其对于治疗HMB的效果如何证据还有限。孕激素(例如NETA)能够调节一个不规则的周期,如在一个周期的黄体时根据标签说明等用来治疗HMB是无效的。只有高剂量长期(5mgNETA/天,通过21天/每周期)的治疗对于减少HMB是有效的。但有较多的副作用(例如体重增加)。

  口服避孕药作为月经量多和经期长的治疗:结合的口服避孕药经常被处方(无标签)用来治疗月经量多和经期长。然后没有前瞻性的涉及很好的研究去验证和量化这种效果。病例个案报道显示在急性出血中用2-4倍剂量疗效高(如青春期)。这么高剂量的安全性缺少系统性的证据。

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