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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

COVID-19疫情期间如何做好孕妇的保健及管理

作者:张建平 单位: 来源:
2020-5-6 阅读

【编者按】2020年1月至今,全球范围内新型冠状病毒感染流行甚广,孕产妇是一类特殊的易感人群,在围产期的任何阶段都更容易感染,且围产期免疫系统处于抑制状态,如果孕产妇感染新型冠状病毒,病情进展可能较快、较重,影响母婴康。而孕期保健是降低孕产妇、围产儿发病率和死亡率、减少出生缺陷的重要措施,因此,在疫情流行期间,调整孕期保健措施,保障母胎安全是目前产科医生需要关注的问题。医护人员对孕产妇的孕期保健指导主要是根据《孕前和孕期保健指南(2018版)》开展相关工作,但疫情期间能否依据相关指南继续开展孕期保健工作,或孕期保健指导是否需要进行调整?中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授结合《孕前和孕期保健指南(2018版)》及国内外孕期保健相关文献讲解了在COVID-19疫情流行期间孕妇保健措施的调整和管理。


孕妇保健,孕妇管理


一、孕前和孕期保健

2018年,中华医学会妇产科分会产科学组制定了《孕前和孕期保健指南(2018版)》,主要内容包含了常规保健内容、辅助检查项目、健康教育及指导,适用于单胎妊娠、无妊娠并发症和合并症的孕妇。COVID-19疫情期间,可以根据《孕前和孕期保健指南(2018版)》和国内外文献报道做好孕妇保健措施的调整和管理。


1. 疫情期间孕妇管理原则

由于新型冠状病毒具有强传染性,且在此之前无任何应对经验,所以疫情期间孕产妇要做好以下3点:1)注意防护;2)加强宣教;3)有异常情况及时就医;可采用多种方式,如“互联网+”医疗手段;对于低危妊娠孕妇,为了避免去往医院增加感染几率,非必要时,可以考虑推迟建册、产检,建立远程随诊,但注意孕晚期要进行远程胎心监护,如果是某个孕周必要的检查项目,必须按期去医院进行检查。对于高危妊娠孕妇,为了不耽误病情,要根据高危的原因密切随访。


2. 产前检查的次数和孕周

根据我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要,《孕前和孕期保健指南(2018版)》推荐产前检查孕周分别为:妊娠6-13周+6、14-19周+6、20-24周,25-28周,29-32周,33-36周,37-41周。一共7-11次,有高危因素者酌情增加次数。但受到疫情影响,孕产妇就医受到一定的限制,故建议不同情况下将孕妇进行分类,推荐相应管理办法。


3. 妊娠期妇女的分类

低危妊娠:妊娠期不存在某种并发症或者合并症的正常妊娠者。

高危妊娠:妊娠期存在某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或者可能导致难产者,狭义范围的高危比如年龄<18岁或>35岁、有不良妊娠病史者(反复流产、早产、难产等)、各种妊娠并发症(妊娠高血压、前置胎盘等)或合并症(心脏病、肝肾病等)、胎盘功能不全、多年不孕治疗后怀孕的珍贵儿、辅助生育妊娠、可能发生难产者、盆腔肿瘤或曾有手术史、胎儿发育异常或多胎妊娠等,要根据不同高危因素制定个体化管理方案。


二、妊娠期保健措施


1.妊娠6-13周+6

对于低危妊娠孕妇,此阶段无需太多关注,只要合理营养、补充叶酸0.4-0.8g/d(能够大大降低先天缺陷发病率)、保持心理健康,解除精神压力、若无特殊情况,可推迟建册时间。但要注意,孕早期有两项必查项目不能错过,首先是孕早期(妊娠6-8周)行超声检查,以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况等;其次,孕11-13周+6测量胎儿颈部透明层(NT)的厚度,因为NT的厚度和先天性缺陷有明显相关性。


对于高危妊娠孕妇,比如有复发性流产史、先兆流产的患者可充分利用“互联网+”进行远程复诊。先兆流产患者若少许阴道出血、腹痛不明显,可以家中继续观察,在医生指导下适当口服孕酮制剂;但若出血量多、色鲜红,必须联系经治医生,或到附近医院急诊,行超声检查了解胚胎情况。此外,如果有组织物排出应该立即前往医院急诊。有妊娠合并症者还要注意原发疾病的治疗和监护。


2. 妊娠14-19周+6

对于低危妊娠孕妇,疫情期间,此阶段若无特殊不适,可以推迟产检,比如推迟1-2周,但要注意以下几点:首先需要注意合理饮食、适当运动、控制体重;其次,妊娠中期容易出现缺铁性贫血,所以需要补铁(非贫血孕妇,若血清铁蛋白<30ug/L,应补充元素铁预防剂量60mg/d;若是诊断明确的缺铁性贫血孕妇,应补充元素铁治疗剂量100-200mg/d);此外,此阶段孕妇所需钙量增加,也要注意常规补钙(0.6-1.5g/d)。


对于高危妊娠孕妇,此阶段首先要注意产前诊断指征的出现,进而选择产前诊断方法,比如无创产前诊断或羊膜腔穿刺术,若孕妇适合无创产前诊断,14周后抽血进行产前诊断,若孕妇必须行羊膜腔穿刺,就无需进行无创产前诊断,18-24周进行羊膜腔穿刺。其次,若孕妇出现阴道流血、腹痛等症状,因为此阶段容易出现胎膜后方或胎盘后方积血,所以需及时与主诊医生联系,前往医院就诊,至少行超声检查排除宫腔内积血可能。此外,此阶段也是预防宫颈环扎术时机,如果孕妇有宫颈机能不全或3次以上流产史,建议13-14周进行预防性宫颈环扎术。


3. 妊娠20-24周

对于低危妊娠孕妇,此阶段首先要注意胎动情况,胎动是否有异常等,并合理饮食和运动。但要知道,胎儿系统超声筛查(筛查胎儿的严重畸形)是此阶段必查项目。


对于高危妊娠孕妇,首先有晚期流产史或早产史等早产高危者,需定期进行早产预测,方式包括宫颈超声长度测量、ffN,若预测早产几率增加,需要及时做处理;其次,GDM高危者需要提早进行糖耐量筛查。


4. 妊娠25-28周

对于低危妊娠孕妇,此阶段需要自数胎动、注意阴道出血和宫缩情况、合理饮食和运动。GDM筛查是此阶段必做项目。


对于高危妊娠孕妇,比如GDM高危者若先前未进行GDM筛查,建议检测空腹血糖(FPG)。


5. 妊娠29-32周

孕晚期由于妊娠并发症逐渐增多,需要增加产检频率。


对于低危妊娠孕妇,此阶段仍然需要自数胎动、注意阴道出血和宫缩情况、合理饮食和运动。建议30-32周进行超声检查,以便了解胎儿生长发育情况(是否发育迟缓)、羊水量、胎位(此阶段是纠正胎位最佳时机)、胎盘位置(妊娠28周后可确定是否为前置胎盘)等。


对于高危妊娠孕妇,若出现先兆早产症状(比如宫缩频密、阴道出血),可联系产科医生,必要时根据经诊医生建议加用黄体酮或宫缩抑制剂等药物,症状未改善,就需要急诊就诊。


6. 妊娠33-36周

对于低危妊娠孕妇,此阶段没有必要性检查,若无特殊情况,可推迟产检。但还是要自数胎动、注意阴道出血和宫缩情况、合理饮食和运动。


对于高危妊娠孕妇,要注意以下4点:1)妊娠35-37周进行B族链球菌(GBS)筛查,因为临床上认为不良妊娠结局和B族链球菌感染有相关性,所以对于具有高危因素的孕妇,尤其是合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等孕妇,建议进行B族链球菌(GBS)筛查,以便及时治疗,避免新生儿感染;2)对于妊娠期肝内胆汁淤积症高发病率地区的孕妇,妊娠32-34周需要进行肝功能、血清胆汁酸检测;3)高危妊娠孕妇32-34周后可开始进行胎心监护;4)心脏病高危孕妇可进行心电图复查。


7. 妊娠37-41周

对于低危妊娠孕妇,此阶段要注意合理饮食、注意休息、做好分娩前心理准备,因为此阶段可能出现先兆流产或先兆早产,还要注意宫缩及阴道流血情况。此外,要定期进行胎心监护,35周后每周进行胎心监护;38周进行超声检查,以便评估胎儿大小(如果巨大胎儿,可能需要提前妊娠)、羊水量、胎盘成熟度、胎位等,有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比(S/D比值);≥41周时可考虑终止妊娠。


对于高危妊娠孕妇,如果此阶段原有疾病加重、出现严重并发症或胎儿状况不良,可适时终止妊娠,另外,高危妊娠孕妇孕晚期要加强胎心监护及胎儿安危状况评估。


总之,疫情期间,孕期不同阶段的保健和产检可以做相应调整,但各阶段需要进行的必要性检查还是要如期进行,不能错过,以免遗漏高危妊娠因素。


三、孕期COVID-19感染处理


孕妇各个孕周都有COVID-19感染可能,且孕妇更容易感染病毒,感染后可能导致不良妊娠结局,但目前还没有明显母婴垂直传播证据,即宫内传播证据不足,所以,孕期感染了COVID-19,除了针对COVID-19的处理,是否需要终止妊娠必须进行个体化考虑,需要从孕妇年龄、孕周、胎儿切盼程度、病情程度以及是否有产科并发症等角度综合考虑。


·对于病情较轻者,不必终止妊娠,但母亲生命有危害时需终止妊娠;

·依据以往SARS冠状病毒处理经验,孕早中期,胎儿宝贵,如果病情允许,可以不必终止,但孕晚期如果胎肺已经成熟或接近成熟,此时分娩胎儿可存活,应该积极终止妊娠,这样可以减轻孕妇负担,有利于治疗。

·治疗药物对胎儿影响较大,孕周较小,可以考虑终止。


另外,孕晚期还要依据产科指征和母亲危重情况决定分娩方式,对于孕晚期或近足月新冠病毒感染孕妇可适当放宽剖宫产指征,短时间内可阴道分娩者无需剖宫产,若进行剖宫产,采用连续性硬膜外阻滞或全身麻醉均可。


四、分娩期监护和管理


1. 分娩地点、助产人员及物品配置

由于冠状病毒具有强传染性,所以要注意分娩地点、助产人员及物品配置问题。首先要做好良好隔离,比如准备负压隔离病房、产房、手术室,如无条件,至少要准备隔离病房、隔离分娩间或手术间。


其次,即使无宫内感染,但胎儿出生后可能会感染新冠病毒,所以要加强产儿科沟通合作,至少提前30min通知新生儿科医师到产房或手术室,这样有充足的时间完成全面防护措施及设备、器材的准备。


2. 产时处理

根据现有的文献和病例报道,未发现母婴垂直传播证据,但由于数据有限,还是建议尽早夹闭和切断脐带,避免母体外周血和羊水进入胎儿体内。其次,要注意预防产后出血,对于心肺功能不全者慎用前列腺素制剂;还要注意监测血氧饱和度,预防血栓栓塞性疾病。


3. 胎盘及流产组织处理

若孕妇感染新冠病毒,当无需标本进行病理检测时,胎盘及流产组织应该按传染性疾病污物处理;但是,当需要行胎盘组织样本检测时,需要按相关规定进行,注意避免污染。


4. 分娩后新生儿早期的管理

·新生儿应尽早断脐、尽早清洁

·转入隔离病房隔离14天

·进行COVID-19感染的评估

·暂不推荐母乳喂养

·建议定期挤出乳汁,保证泌乳功能,直至排除或治愈COVID-19感染后方可母乳喂养


5. 产褥期管理

疫情期间,需要关注产妇产后的恢复情况,即便治愈出院,也要继续14天的自我健康状况监测及防护。并在产后第2、4、6周到医院进行随访和复诊,了解病情以及产后恢复情况。


五、COVID-19预防


关于疫情期间如何做好个人防护工作,需要注意以下5点:1)保持良好的个人卫生习惯;2)避免与他人近距离接触,减少参加大型活动,各种集会及聚餐等;3)注意勤洗手、戴口罩;4)有发热、咳嗽等不适时及时就诊;5)学习了解相关知识。


综上所述,新冠疫情来势汹汹,而孕产妇免疫力较低,低危妊娠孕产妇可以适时产检,如果必须去往医院进行相关检查,一定要在做好自我防护情况下安全就医,避免感染;对于已感染新冠病毒孕妇,是否需要终止妊娠或近足月孕产妇提前分娩等,需要制定个体化方案,并做好孕产妇安全生产和新生儿管理工作。


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【专家简介】张建平,教授,主任医师,博士生导师,中山大学孙逸仙纪念医院妇产科副主任、产科主任,兼任世界中医药学会联合会围产医学专业委员会会长、中华妇产科学会产科学组成员、中国优生科学学会常务理事,还担任中华产科急诊电子杂志副主编、中华妇产科杂志等十余本杂志编委。主要研究领域为生殖免疫学和围产医学,尤其致力于复发性流产、试管婴儿多次失败及不明原因不孕的研究和诊疗工作。


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