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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

刘玮主任:女性经断前后常见病诊治体会

作者:刘玮 单位: 来源:
2019-1-3 阅读

中医所讲的“经断前后”,即西医中常说的“围绝经期”。女性在经断前后往往会出现一些特有的症状或疾病,主要包括围绝经期月经病、围绝经期综合征、经断复来、老年性阴道炎、老年女性皮肤瘙痒症、绝经后的骨质疏松症(常就诊于骨科)等。来自浙江省立同德医院的刘玮主任就女性经断前后的常见病分享了其诊治体会。


一、围绝经期月经病


围绝经期月经病类似于西医所讲的异常子宫出血,是指女性经量、周期、经期、规律性发生改变的情况,当此四个要素均发生改变时,则称为崩漏

四要素发生改变的情况如下:

经量:月经过多、月经过少。

周期:月经先期、月经后期、闭经。

经期:经期延长。

规律性:月经先后不定期、经间期出血。


围绝经期月经病常见病因分为结构改变和非结构改变:

结构改变主要有子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉、子宫疤痕憩室、子宫内膜恶性病变或子宫内膜增生病和宫腔粘连等;非结构改变最常见的是卵巢功能下降。

此外,在寻找月经病的病因时,需要将妊娠相关疾病、外阴阴道宫颈出血、血液病和医源性因素等除外。


诊治流程及体会:

围绝经期月经病的初诊通常包括常规妇科检查、血常规B超,必要时行尿妊娠试验。其中,若B超发现有结构改变,并考虑此结构改变是月经病的原因的,则考虑手术治疗;若B超无明显结构改变,仅为内膜过厚(症状为出血多或久;内膜厚度>1.0cm,月经后期>1.5cm),推荐宫腔镜检查(诊刮)。各项均无明显异常的患者,可以选择中药或西药。对激素治疗有顾虑或有禁忌症的患者,可以选择中药治疗。注意在血止后或转经后,应继续调整周期。


治疗主要包括中医治疗和西医治疗:

1.中医治疗:补肾为主,兼顾心肝脾;

2.西医治疗:对于结构性改变的围绝经期月经病患者,主要以手术治疗为主;非结构性改变的围绝经期月经病患者,则主要以激素补充治疗。


1.中医辨病论治

(1)出血多或出血时间长(崩漏、月经先期、经期延长、月经过多等)的主要治疗目的是止血、改善周期。


治疗原则为塞流、澄源、复旧,其中塞流止血是关键。

塞流止血:制首乌20g、党参20g、桑寄生20g、白术15g、熟地15g、棕榈炭15g、赤石脂20g、荆芥炭15g、炙甘草10g。


更年期多阴虚相火易动,选首乌、桑寄生等守而不走的药物,以滋养并止血。而补气之药,亦以平为期,使血海宁静,不宜过于升散,人参能固本止血,随阳药则入阳分,随阴药则入阴分,特别是野山参,东北红参,可救危固脱。若出血量减少,仍漏下不止,予滋阴固气汤。

滋阴固气汤:熟地20g、山茱萸15g、续断15g、菟丝子20g、制首乌20g、党参20g、黄芪20g、白术15g、阿胶10g、牡蛎30g、荆芥炭15g、海螵蛸10g、赤石脂20g、炙甘草10g。虚热者去黄芪加女贞子。


中医讲求辨证论治,止血治疗应注意分型止血,包括凉血止血(丹皮、焦栀子、藕节)、养阴止血(旱莲草、生地、沙参、龟甲胶、女贞子)、养血止血(阿胶)、温经止血(艾叶、炮姜、鹿角霜)、祛瘀止血(益母草、蒲黄、三七、荆芥炭)、固涩止血(赤石脂、乌梅、五倍子)。其中,一般清热于养阴中,更年期女性肾阴虚多见,且大量出血,热随血泄,易犯虚虚之禁,故应少用凉血止血;更年期女性崩漏往往以虚为主,久漏不止夹瘀,需补中寓攻,中病即止,故祛瘀止血不宜长时间应用。


(2)出血少(如月经后期、月经过少、闭经)以补肾养血为主。

基本方法:归肾丸和四物汤(菟丝子30g、熟地20g、杜仲12g、黄精12g、山茱萸12g、当归12g、枸杞子15g、山药15g、茯苓12g等)。

注意:一般不用于后期量少但查B超内膜厚者(>1.5cm),建议宫腔镜检查。


中医讲善用血肉有情之品,如可用紫河车、雪蛤等调理。另外,要重视补肾阳,阳中求阴,阳生阴长,且需要重阴转阳(如仙茅、仙灵脾、鹿角霜、巴戟天等),但要慎用温燥之品。服用3-4周,或初诊内膜1.0cm左右,补肾基础上养血活血行气通经药物(川芎、香附、青皮、丹参、牛膝、蒲黄)。


1.中医治疗——周期疗法:

(1)经后期:以阴长为主要生理特征,治当填补肾精。

基本方法:当归、川芎、丹参、白芍、熟地、菟丝子、山萸肉、仙灵脾、郁金、香附、鸡血藤。


(2)经间期:以重阴必阳为主要生理特征,治当补肾基础上理气活血。

基本方法:鹿角片、川芎、仙灵脾、白芍、肉苁蓉、菟丝子、香附、郁金、五灵脂、荆芥炭、绿梅花。


(3)经前期(黄体期):以阳长为主要生理特征,治当温补肾阳。

基本方法:鹿角片、巴戟天、炒白芍、黄芪、香附、郁金、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、覆盆子。


(4)行经期:以重阳必阴为主要生理特征,治当活血祛瘀。

基本方法:当归、川芎、丹参、砂仁、桃仁、红花、益母草、香附、郁金、川牛膝、泽兰。


2.西医治疗

(1)手术治疗:用于结构性改变引起的出血,包括子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜恶性病变或子宫内膜增生病等,针对不同的病因可以选择宫腔镜、诊刮、腹腔镜等手术治疗方法。


(2)激素补充治疗:用于非结构改变引起的出血。对于出血较多,无明显围绝经期症状,雌激素(E2)水平尚可的患者,或者是通过止血治疗(宫腔镜、诊刮、孕激素、中医中药)后需要调整周期的患者,可以选择单用孕激素治疗。月经后期、闭经、E2<20 pg/ng 的患者,可以选择雌、孕激素序贯疗法,模拟生理周期,形成周期性出血。


二、围绝经期综合征


围绝经期定义及起点

定义:1994年世界卫生组织定义围绝经期是指从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象直至最后一次月经后一年,一般发生于45~55岁之间。


起点:40岁以上的女性,10个月内>2次临近月经周期与原有周期比较时间相差7天以上,即为绝经过渡期的开始,也就是围绝经期的起点。


围绝经期综合征治疗方案的选择

(1)西医治疗:主要是雌激素补充疗法,评估益处和风险,注意使用时机。

适应症包括绝经相关症状、泌尿生殖萎缩相关症状、低骨量及骨质疏松。常应用于年龄<60岁,无心血管系统疾病,有绝经相关症状的患者。适当补充雌激素可以预防雌激素下降导致的骨质疏松、降低心血管疾病的发生和死亡风险,但要注意激素补充治疗的禁忌症和慎用情况。


(2)中医治疗:包括中药及非药物中医疗法(针灸、推拿、拔罐等):可以有效改善症状,对于一些远期并发症如骨质疏松、心血管疾病等尚缺乏大样本的研究证实其有效性。但是对于一些对激素治疗有禁忌、有顾虑的患者,可以选择中药治疗。


围绝经期综合征病因病机:肾气盛衰决定女性天葵的至与竭,月经的潮与绝、生殖机能的盛与衰。中医认为肾气很重要,故中医以补肾为主,调整阴阳,兼顾心肝脾肾。多以以下方式治疗:

补肾调补阴阳为大法:辩证基础上的周期疗法。

依据兼证多变通:更年期勿忘舒肝养肝。

肾阴虚:滋肾养阳,调和阴阳。

肾阳虚:温肾健脾,益气固摄。

阴阳两虚:温阳壮水,调补脾肾。


(3)其他包括:健康的生活方式、中枢神经递质调节剂、植物药、植物雌激素等。


选择中、西药的诊治体会:

在选择中医药或者西药治疗时,应在充分考虑患者意愿的前提下,根据患者FSH、E2、AMH等激素水平的不同选择不同的治疗方式,结合治疗过程中的疗效、患者的耐受程度和出现的不良反应,合理地调整用药。不论中药西药,健康的生活方式都是必不可少的。适当的户外活动、合理的作息,良好的心态以及适当应用植物性激素等均可以有效改善围绝经期综合征。

雌激素补充疗法:适用于绝经相关症状、泌尿生殖萎缩相关症状、低骨量及骨质疏松者;小于60岁,无心血管系统疾病,有绝经相关症状者。此治疗方法可预防雌激素下降导致的骨质疏松,降低心血管疾病的发生和死亡。


三、经断复来


定义:经断复来是指绝经1年以上又见月经来潮者。

鉴别:在诊断时需要与以下疾病进行鉴别:

(1)子宫内膜恶性病变、子宫内膜不典型增生、子宫内膜息肉:B超、宫腔镜、诊刮。

(2)输卵管恶性肿瘤:B超、腹腔镜。

(3)老年性阴道炎、外阴阴道外伤、阴道宫颈上皮病变:妇检、阴道镜等。

(4)医源性因素导致的异常出血:雌激素补充治疗中。


治疗原则:补虚清热。气虚者补肾扶脾,益气摄血(安老汤、举元煎合寿胎丸)。血热者滋阴清热,安冲止血(益阴煎)。


四、老年性阴道炎


临床表现:老年性阴道炎多表现为带下量多、多黄水或血性,伴外阴瘙痒灼热或干涩疼痛,甚至尿频尿痛、阴部坠痛。


治疗原则:滋养肝肾、清热利湿。阴虚为主者,滋肾养阴清热,佐以利湿(知柏地黄丸去山萸肉加茵陈);湿热兼肾阴虚者,清热利湿除带,佐以滋肾。


五、老年女性皮肤瘙痒症


病因病机:老年女性肾气亏虚精血不足,肌肤失于濡养;气血虚弱,卫外不固,易感受外邪,腠理不疏发为瘙痒。本病无原发皮损,需与系统性疾病所伴随的全身瘙痒、神经精神功能障碍和变应性疾病等进行鉴别。


治疗原则:扶正驱邪为大法,扶正以养血补血为要,结合活血、凉血,以血为主,重在调和气血;驱邪以疏风为主,风邪去则肌肤自安。

血虚证:养血润肤,熄风止痒(地黄饮加味)

血热证:清热凉血,祛风止痒(清风散)

湿热证:清热除湿,祛风止痒(二妙散合消风散)

血瘀证:活血化瘀,祛风止痒(桂枝茯苓丸加减)


本文主要分享的内容是围绝经期月经病的诊治,希望能增进妇科医生对中医诊治围绝经期妇科疾病的了解。中医和西医的临床大夫应互相学习,取长补短,将中西医科学地结合起来,为患者提供更加合理的个体化治疗方案。


【专家简介】

刘玮,主任医师,浙江中医药大学兼职教授,浙江省立同德医院妇科副主任,浙江省中西医结合学会内分泌专业委员会副主委,浙江省中医学会理事,浙江省围绝经期质控组成员,浙江省中西医结合学会妇产科专业委员会委员,中国妇幼协会盆底专业委员会委员。


多年来一直从事中西医结合妇产科工作,主要针对女性月经相关疾病、围绝经期综合症、不孕、反复流产、女性生殖系统炎性疾病等方面进行临床工作和科研工作,2011年曾赴德国研修。


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