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     北京协和医院妇科内分泌中心

病例问答|垂体微腺瘤的治疗

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2018-8-24 阅读

提问

有一患者,闭经1年,催乳素39ng/ml,有泌乳,垂体核磁示垂体微腺瘤,甲功、肝功、肾功均正常,体质指数22。请教一下溴隐亭怎么口服? 


山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答

01

引起高催乳素血症的原因有哪些?

1.催乳素升高的原因催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌,垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子(常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸)和催乳素释放因子(常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等)的调控。一般情况,催乳素抑制因子占主导地位,多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体,抑制催乳素的生成和分泌,所以催乳素一般是不高的,但是当发生以下情况,可以导致催乳素升高。


1>生理性高催乳素血症:催乳素为应激激素,很多生理因素会影响催乳素水平,血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变,甚至是每天每小时都会有所变化。如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等,均可导致催乳素水平暂时性升高。

2>药物性高催乳素血症许多药物可引起催乳素升高,常见如下:

1)多巴胺受体阻断剂:如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。

2)儿茶酚胺耗竭剂:如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。

3)雌激素及避孕药的服用。

4)麻醉药:如吗啡、美沙酮等。

5)抗胃酸药:如甲氰米胍、氯苯甲嗪等。

3>病理性高催乳素血症

1)通路受阻:下丘脑催乳素抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻,常见于下丘脑或垂体柄病变等,如颅咽管瘤、神经胶质瘤、头颅外伤引起垂体柄切断等。

2)垂体肿瘤:垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤,催乳素肿瘤时血催乳素非常高,催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤,催乳素可能并不是很高,但肿瘤体积却比较大。

3)原发性和继发性甲状腺功能减退。

4)慢性肾功能衰竭,此时催乳素排泄受到影响,从而催乳素升高。

5)肝硬化或肝性脑病:因为雌激素、催乳素等激素要在肝脏中灭活,而肝病时,灭活作用减弱,所以催乳素升高。

6)妇产科手术如人工流产、引产、子宫切除术、卵巢切除术等。

4>特发性高催乳素血症:如果什么原因都没找到,那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示,其实特发性高催乳素血症有一部分也是存在非常小的微腺瘤,但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。

催乳素是一个应激激素,任何的刺激(饥饿、害怕或者打瞌睡等)都会引起催乳素升高,如果催乳素>100ng/ml,说明确实存在高催乳素血症。如果在此值以下则建议复查。


催乳素要查它的最低值而不查最高值,而单次查的高值可能是应激刺激的升高,应该复查。复查时要在月经第2~4天(虽然催乳素在整个月经周期变化并不是很大,但在卵泡早期还是最低的,因为雌激素会刺激垂体催乳素细胞分泌催乳素,在卵泡早期时,雌激素最低,所以催乳素也最低),上午10~11点之内(催乳素在上午10点-下午2点为最低值),不要打瞌睡,静坐半小时到1小时,复查真实的催乳素值,如果2次查,1次高,1次正常,我们即考虑催乳素正常。因为如果真正存在高催乳素血症时,任何时候查都会升高的。


二、催乳素升高会作用于下丘脑,抑制GnRH的释放,从而影响LH和FSH的分泌。作用于卵巢,抑制雌激素的分泌,影响卵泡的发育。高催乳素对性腺轴及月经的影响由轻到重:①黄体功能不足。②稀发排卵、无排卵。③低促性腺激素性闭经:此时FSH、LH、雌激素都非常低。


三、高催乳素血症的治疗方案有:药物治疗、手术治疗、放射治疗。如果患者临床上无明显肿瘤压迫症状,则首选药物治疗:多巴胺受体激动剂,多用溴隐亭。溴隐亭是多巴胺受体激动剂,可以与垂体泌乳素细胞上面的多巴胺受体相结合,从而抑制催乳素的释放。我们希望它与多巴胺D2受体相结合,但是它的特异性比较差,除了与D2受体相结合外,还与D1受体相结合,从而可导致体位性低血压和胃肠道反应。所以要叮嘱患者服药时需要餐中服,先服半片,3~4天适应后再加半片,一直加到所需用的剂量,溴隐亭每天最大使用剂量可为15mg。


对于垂体微腺瘤使用溴隐亭后,当减量为小剂量维持,催乳素在正常范围,腺瘤消失或呈空泡蝶鞍,维持2年,可以试停药观察。但是溴隐亭对垂体微腺瘤、大腺瘤抑制作用是可逆性的,也就是说停药后可能会复发,如果复发再次使用溴隐亭,效果仍然很好,对于垂体大腺瘤来说则需要长期服用溴隐亭治疗。


四、这个患者垂体核磁示垂体微腺瘤,而且闭经1年,目前考虑垂体微腺瘤,需要治疗。


但是这个疾病有些困惑,因为垂体微腺瘤有45%是分泌催乳素的肿瘤,还有一部分为是无功能的,及分泌其他功能的一些肿瘤。如果是分泌催乳素的垂体微腺瘤,催乳素是比较高的,而且肿瘤体积越大,催乳素越高,而患者的催乳素不是很高,但同时伴有临床症状闭经、泌乳。在催乳素检测中,有一个“HOOK”现象或者叫“钩子现象”,即个别患者有典型的高催乳素血症临床表现,同时核磁证实为垂体腺瘤,而实验室测定值却很低或正常,需要用倍比稀释1∶100的方法重复测定患者血清催乳素水平。


一般来说垂体微腺瘤的患者催乳素值比较高,而她只轻微高一些,这个情况可以去和化验室协商,让他们按1:100稀释血液以后,再重新复查,有可能催乳素值就会很高。如果很高的话,就和分泌催乳素的垂体微腺瘤相对应,符合垂体微腺瘤的表现,此时首选溴隐亭来治疗。如果复查仍然很低,就要考虑是一个无功能的肿瘤,此时建议到相关科室进一步诊治。

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