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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

病例问答|巧囊术后月经紊乱怎样处理

作者:明玥 单位: 来源:
2018-8-16 阅读

提问

患者32岁,4个月前行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剔除术,9月19日因阴道不规则出血17天入院,体重指数22kg/m2。超声:子宫大小正常,内膜1.8cm,均匀,血色素120g/l。妇科检查:未见明显异常,血HCG及凝血系列正常。20日行宫腔镜下诊刮术,22日晚阴道流血增多,23日给予肌注黄体酮注射液40mg,共5天,用药期间出血明显减少,但仍有少量出血。今日停用黄体酮注射液,准备紧接着口服妈富隆治疗,但患者拒绝。病检还未汇报,但是宫腔镜下未看到明显异常。请问,目前该如何治疗?


明玥

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答


此患者月经中期有少量出血,已排除器质性病变,由于出血不多,不需要紧急处理,但是我们需要搞清楚患者月经中期出血的原因,大家要明白,并不是月经中期出血一定是围排卵期出血。此时可以基础体温监测,来了解不规则出血与排卵的关系,也可以进行卵泡监测,了解患者是否有排卵,及出血与排卵的关系。如果患者无排卵,出现不规则出血时,排除了器质性病变后,则考虑为无排卵性异常子宫出血,需要按无排卵性异常子宫出血治疗方案进行。


诊断无排卵性异常子宫出血时,首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血,限定于子宫腔内出血,排除器质性病变、血液疾病、hCG正常(排除妊娠与滋养细胞疾病),才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步:第一步止血,第二步调整月经周期,2步缺一不可。


第一步止血有三种方法:

性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中育龄期激素治疗有三种方法:①子宫内膜脱落法。②子宫内膜萎缩法。③复方短效口服避孕药(排除禁忌症)。


第一步止血治疗后,即进入第二步调整月经周期。


1.性激素治疗

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者,使用子宫内膜脱落法(使用孕激素),孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期,并有对抗雌激素的作用(孕激素对抗雌激素的机理:①通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用。②抑制子宫内膜DNA的合成。③使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化。)孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制,使子宫内膜疏松水肿,当停用孕激素后,发生孕激素撤退性出血,子宫内膜能完整剥脱,内膜脱落快且全面,则内膜修复的也快。据有关报道,一个非常有经验的医生刮宫后,仍然会遗留一部分内膜组织,而使用子宫内膜脱落法后,子宫内膜脱落非常完全,正因为非常完全,所以可能会导致Hb下降20~30g/L,故使用此方法时,血红蛋白不能太低,否则会造成严重的贫血,所以说术前查血常规是很有必要的。使用孕激素,最好使用黄体酮注射液,因为肌注的黄体酮入血比较稳定,而口服的黄体酮有肝首过效应,血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察:在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止,停药后撤退性出血是否7天内就干净了,如果使用黄体酮后,血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天,则需考虑子宫内膜病变,建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了,停药后撤退性出血7天之内干净,待血干净后,做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀,形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄,则进入第二步调整月经周期。


对于血红蛋白小于80g/L,一般情况比较差的:可以使用子宫内膜萎缩法,也可以使用复方短效口服避孕药。


2.刮宫术


2009年功血指南刮宫的指征是:年龄大于40岁,内膜厚度>12mm,异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国功血指南诊刮标准:年龄大于45岁,长期不规则子宫出血,伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等,B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征,新的指南建议:没有明显器质性病变,先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变,才建议去做诊刮术。


3.辅助治疗:使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。


第一步止血治疗后,即进入第二步调整月经周期。


此患者血色素正常,由于子宫内膜厚1.8cm,医生首选宫腔镜下诊刮术,诊刮术后可以有少量出血(坏死的内膜脱落)。但此患者宫腔镜术后2天出血增多,虽然病检未回报,但宫腔镜下没有发现明显异常,医生给予肌注黄体酮注射液5天,肌注过程中出血已明显减少。因为诊刮术后仍然会遗留少量子宫内膜,当肌注黄体酮停用后,会发生撤退性出血,也就是我们所说的药物性刮宫。如果宫腔镜下诊刮术遗留了一部分子宫内膜,此时肌注黄体酮后发生的药物性刮宫会使遗留的少量子宫内膜剥脱,内膜脱落快且全面,则内膜修复的也快。所以目前不要着急使用妈富隆治疗。当发生撤退性出血后,可与月经后半周期(撤退出血第一天相当于月经第一天)给予孕激素来治疗,如果平素患者月经频发,也可以在撤退性出血第5天给予复方短效口服避孕药或孕激素全周期疗法。


当第一步止血后,即进入了第二步

调整月经周期。患者在排除器质性病变后,则为II型排卵障碍。需要做相关检查来辨别是什么原因导致的II型排卵障碍:是多囊卵巢综合征?卵巢储备功能降低?甲状腺功能异常?还是高催乳素血症所引起等等。然后针对病因,积极处理。此患者为卵巢巧囊术后,巧囊及巧囊术后均会导致卵巢储备功能降低,故此种病因导致的II型排卵障碍可能性大。II型排卵障碍是不缺雌激素,只缺孕激素,妇科内分泌治疗原则:缺什么,补什么,所以需要定期补充孕激素即可。由于很多疾病,如多囊卵巢综合征,卵巢储备功能降低等,这些疾病是除不了病根的,所以当停用孕激素后,月经又发生紊乱,在排除器质性病变后,继续使用孕激素调整月经周期,保护子宫内膜。


如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病,这些疾病均为子宫内膜病变的高危因素,所以需要在调整月经周期的同时,减肥、改善生活方式,纠正胰岛素抵抗,积极治疗代谢性疾病,减少子宫内膜病变的高危因素。

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