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     北京协和医院妇科内分泌中心

病例问答|有排卵的AUB伴子宫内膜息肉的处理

作者:明玥 单位: 来源:
2018-8-16 阅读

提问

患者31岁,产后11个月,未哺乳,体质指数24kg/m2。子宫增大,反复阴道不规则流血,子宫内膜增厚,最厚约为2.5cm,行诊刮术,诊刮探宫腔深10cm,术后病理结果为分泌期子宫内膜,子宫内膜息肉。间断刮宫2次,但诊刮完后,很快子宫内膜生长至2.0cm。月经第3天性激素检查FSH 7.34mIU/ml,LH 5.43mIU/ml,E2 36pg/ml,P 0.5ng/ml,T 0.45ng/ml,PRL 17.10ng/ml。于3个月前宫腔内放置曼月乐环,后一直阴道少量出血,加用优思明止血后仍有少量阴道流血。停用优思明后5天左右月经来潮,现仍有少量阴道流血,B超提示子宫增大,内膜1.2cm,节育器下移。请问下一步该如何处理?

明玥

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答


首先来了解以下概念:

(一)子宫内膜息肉相关内容

1.子宫内膜息肉的组织类型分为:一般形态和特殊类型。

一般形态:

(1)功能性息肉:来源于成熟子宫内膜,随月经可有周期性变化,可以部分或全部自行脱落,一般不需要治疗。

(2)非功能性息肉:来源于未成熟的子宫内膜,仅少部分保持基底内膜形态,大部分在雌激素作用下持续增生。因其根部较致密,诊刮时难以彻底刮除,需要宫腔镜下息肉电切术治疗。


特殊类型:

(1)腺肌瘤样息肉:子宫内膜息肉内含有平滑肌成分。

(2)他莫昔芬相关息肉。

(3)老年性息肉:常表现不同程度增生,也可伴上皮萎缩,间质纤维化。

(4)混合性子宫内膜/颈管内膜息肉:发生于子宫体下段,可见宫颈内膜及宫体内膜两种腺上皮。


由于25%的息肉可自然消退,尤其是<1cm的小息肉,所以子宫内膜息肉并不是都需要治疗的。


但是以下情况需要宫腔镜下切除息肉:对于有临床症状、有子宫内膜增生或子宫内膜癌危险因素的绝经前女性,即使无症状的息肉也需要切除;对于息肉大于1.5cm、多发息肉、息肉脱垂、不孕的女性,也建议切除子宫内膜息肉;对于绝经后女性,所有子宫内膜息肉都应予切除(但也有建议对于绝经后出现不规则出血的子宫内膜息肉才需要切除,而无症状的息肉由于恶性可能性低,可期待疗法)。


(二)子宫肌层肥大

子宫肌层肥大又称弥漫性子宫肥大症,是划分在异常子宫出血中的未分类AUB-N病因中。是指子宫均匀增大,肌层厚度超过2.5cm以上,属子宫非肿瘤性增大,常伴有不等程度的异常子宫出血。连续多次宫内妊娠或分娩,长期慢性子宫炎症引起子宫肌纤维、结缔组织增生均可导致本病的发生。所以患者多为经产妇。妇科检查:子宫均匀增大,质地较坚韧,表面无凹凸不平。本病的出血控制原则仍是以内膜萎缩减少出血为主。


(三)分析此病例

患者反复阴道不规则流血,子宫内膜反复增厚,子宫较大,诊刮2次,均为分泌期子宫内膜、子宫内膜息肉,说明患者有排卵,结合反复子宫内膜增厚,则考虑不规则出血与子宫内膜息肉和子宫增大有关。而子宫内膜息肉除了功能性息肉能诊刮出来以外,其余类型由于其根部较致密,表面光滑,诊刮时难以彻底刮除,需要宫腔镜下息肉电切术治疗。况且患者子宫增大,需要做宫腔镜明确诊断,排除器质性病变。


患者宫腔内已放置曼月乐,曼月乐可用于子宫内膜息肉切除术后预防复发的使用,但是在没有切除子宫内膜息肉时,放置效果不好,不能使息肉消除。


故目前建议:做宫腔镜明确是否存在子宫内膜息肉及其它病变,如果存在子宫内膜息肉,需要做息肉电切术,术后由于患者子宫偏大,脱环几率高,则需要使用GnRH-a,待子宫缩小后,宫腔内放置曼月乐。也可以在排除避孕药的禁忌证后,选择口服复方短效避孕药,如达英-35、妈富隆、优思明,从而预防子宫内膜息肉的复发。

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