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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

妊高症心脏病剖宫产术后还并发心衰,这样的病例如何处理?

作者:傅钰 单位: 来源:
2019-10-12 阅读

【摘要】 目的 通过分析一例妊娠期高血压心脏病的病情进展及诊疗过程,进一步规范诊疗措施,加强临床监督,避免妊娠期高血压心脏病的错诊和漏诊。


【关键词】妊娠;高血压;心脏病;诊疗


妊娠期高血压是妊娠期特有的疾病,发生于20周以后,病因不明,基本病理变化为全身小血管痉挛和血管内皮损伤。


妊娠期高血压心脏病是既往无心脏病病史的孕妇,突然发生以左心衰为主的全心衰,因冠状动脉痉挛、心机缺血,周围小动脉阻力增加,水钠潴留、血液粘度增加等因素加重而诱发急性心衰。


1.临床资料


1.1病史摘要

患者,女,26岁,体重72KG。因“停经38+6周,发现血压升高6天”入院。1月前患者无明显诱因出现胸闷、气促、头晕、头痛,平卧时胸闷、气紧加重,端坐时减轻。2周前产检查血压140mmHg,1周前查血压165/115mmHg,全身出现轻度水肿。入院时患者胸闷、气紧加重,端坐不能缓解,查BP:161/118mmHg,HR106次/分,SpO2未测,面部浮肿明显,辅查:彩超提示宫内孕单活胎;肝功:总蛋白59.6g/L,白蛋白35.9g/L.血常规、凝血实验、肾功正常。诊断考虑:1.重度子痫前期;2.妊娠期高血压心脏病?3.G3P1 38+6周宫内孕单活胎。经全科讨论后,一致决定立即剖宫产终止妊娠,征得患者级家属同意后急诊行剖宫产术。


1.2围术期处理

推床入手术室后,行心电监护,检测BP170/125mmHg,HR115次/分;R20次/分,平卧位,立即予以面罩给氧,行硬膜外麻醉,控制麻醉平面T8以下(麻药:术前硬膜外2%利多卡因,术中0.6%利多卡因+0.4罗哌卡因维持,舒芬太尼结束),术中监测BP187-99/128-40mmHg,HR78-120次/分,R20次/分,术中予以呋塞米利尿、地塞米松预防羊水栓塞、头孢呋辛预防感染及补液治疗。手术开始5min取出胎儿(新生儿Apgar评分9-10-10),手术持续42分钟,总结入量700ml,失血300ml,尿量300ml。手术顺利,术后患者转回病房,病重护理,行心电监护、低流量吸氧、留置尿管,并予以头孢呋辛预防感染、地西泮镇静、螺内酯+呋塞米利尿、地高辛强心、硝苯地平+厄贝沙坦降压治疗。


患者术后第一日仍有心慌、胸闷,不能平卧。查床旁彩超:右侧胸腔5.1cm液性暗区,左侧胸腔6.5cm液性暗区,下腹3.4cm液性暗区。考虑诊断:多浆膜腔积液待诊:1.心肌病 心衰伴胸腔积液;2.低白蛋白血症。予以呋塞米+螺内酯利尿,控制24h尿量在2000-3000ml,维持水电解质平衡,术后予以缩宫素促宫缩、头孢呋辛预防感染、硫酸镁+硝苯地平降压、呋塞米+螺内酯利尿、地西泮镇静、地高辛强心治疗。


患者夜间胸闷气急加重,SpO2 71-75%,T37.1,BR147/106mmHg,HR120次/分,R28次/分,神志清楚,口唇紫绀,双上肺呼吸音粗,双下肺呼吸低,可闻及少许湿罗音,心脏听诊未及异常,双下肢轻度水肿。请呼吸内科、心血管内科、ICU多科会诊后,考虑诊断:1.心力衰竭 心脏功能III级,2.呼吸衰竭,3.胸腔积液,4.腹腔积液,5.重度子痫前期,6.G3P3 38+6周剖宫产一活女婴,7.足月新生儿。经多科会诊后,一致建议转入ICU。


患者转入ICU后予以地高辛强心、呋塞米+螺内酯利尿、硝酸甘油扩血管、营养支持、胸腔闭式引流治疗。经治疗后,患者生命体征平稳,SpO2大于90%,心肺未及异常,转回产科治疗。转入产科后,继续予以缩宫素促宫缩、头孢呋辛预防感染、硫酸镁+硝苯地平降压、呋塞米+螺内酯利尿、地西泮镇静、地高辛强心治疗。辅查:CK-MB 0.92ng/ml,CnT 10.73ng/L,BNP1722pg/ml,尿蛋白2+。肝功:总蛋白51.6 白蛋白30.7 ALT37 AST27,凝血实验、肾功无明显异常。心脏彩超:左室假腱索 EF53% FS27% HR 84bpm。2周后治愈出院。


2.讨论


妊娠期高血压心脏病为妊娠期高血压孕妇特有疾病,产后病因消除,病情会逐渐缓解,不遗留器质性心脏病。严重的高血压易诱发心衰,妊娠晚期,孕妇总血容量、心排血量增加,32-34周达高峰,心率增加,妊娠晚期每分钟增加10-15次,胎儿、胎盘娩出后,子宫突然缩小,胎盘循环停止,回心血量增加,加之腹腔内压骤减,大量血液向内脏灌流,造成血流动力学急剧变化。产后3天内仍是心脏负担较重时期,除子宫收缩使一部分血液流入体循环外,妊娠期组织间潴留液体也开始回到体循环。妊娠期高血压心脏病表现为钠水潴留、全身小动脉痉挛。具体病因不详,部分患者血容量不足,血液浓缩,加重心脏负担,出现左心衰或全心衰,临床上以左心衰为主。


本病早期诊断:对每位孕妇进行产前普查。了解妊娠期高血压心脏病发病因素,不能平卧、呼吸困难、血压高等症状,及早正确治疗,短期可以改善,预后较好。


妊娠期高血压疾病伴有胸闷、气促,检查心电图、心脏彩超、胸片可以诊断。如果出现下列情况,应当引起重视:(1)轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短;(2)休息时心率每分钟超过110次,呼吸每分钟超过20次;(3)夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气;(4)肺底部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。


分娩方式:心功能III级以上心脏病孕妇的分娩方式以剖宫产终止妊娠为宜。剖宫产可在较短时间内结束分娩,从而避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化,减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷。此外,在持续硬膜外麻醉下进行手术过程中,孕妇血压、平均动脉压及心率的变化均较经阴道分娩为小。


心功能Ⅲ级以上的产妇,产后不授乳。哺乳增加机体代谢与液量需要,可使病情加重;产后至少住院观察2周,待心功能好转后始可出院。出院后仍需充分休息,限制活动量。严格避孕。


综上种种因素,诱发了本例孕妇出现急性心衰,表现为不能平卧,端坐呼吸。治疗上采取积极控制心衰并及时终止妊娠,防止患者因分娩引起血流动力学波动和体力消耗,进一步增加心脏负担,加重心衰。


【参考文献】

【1】宛棉平  妊娠期高血压心脏病30例临床分析.中国保健营养2013年.

【2】毕喜平 妊娠期高血压修装备0例临床分析.中国农村卫生.2016年.

【3】张冉,曹剑,李会荣 32例妊娠合并心衰临床分析.中国妇女健康研究.2010年.

【4】曹泽毅.中华妇产科学 [m].2版.北京:人民卫生出版社,2004:496.

【5】刘清霞,白全召,万树人 妊娠期高血压性心脏病病例分析.当代医学.2011年.


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