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合作单位:中华医学会妇产科分会绝经学组
     北京协和医院妇科内分泌中心

神奇的胚胎 | 双胎中一胎自然流产,另一胎奇迹存活

作者:李伟 单位: 来源:邢台不孕不育专科医院
2019-9-24 阅读

基本情况:患者,女,37岁。

主诉:因“解冻移植术后25天,阴道出血4天,增多4小时”于2019-03-11 22:05入院。


现病史:平素月经规律,7/28天,量中,偶有痛经,可耐受,根据移植日期推算末次月经:2019-01-26,预产期2019-11-03。2019-02-14宫内解冻移植2枚胚胎,2019-02-28移植后14天查血HCG值:1494mIU/ml,2019-03-07移植21天无明显诱因出现阴道少量流血,返邢台不孕不育专科医院查彩超提示:宫腔内可见2个妊娠囊回声,可见2个卵黄囊,未见明显胎芽及胎心,超声提示:宫内早孕双胎(双绒毛膜囊双羊膜囊)。子宫肌瘤,子宫腺肌症,腺肌瘤形成?宫腔内少量积血—1.6×0.7×0.4cm?于邢台不孕不育专科医院国医堂中药口服保胎治疗。今日移植后25天,阴道流血增多,于2019-03-11 22:05急诊来邢台不孕不育专科医院,收入院。

既往史:既往“子宫腺肌症”病史,2017年因“子宫肌瘤+卵巢巧克力囊肿”于威县县医院行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+卵巢巧克力囊肿剥除术”,2018年邢台不孕不育专科医院行输卵管造影提示“双侧输卵管积水”,于邢台不孕不育专科医院妇科行“宫腔镜下双侧输卵管近端栓塞术+腹腔镜盆腔粘连分解术”。


个人史:生于原籍,未到过疫区及牧区,无烟酒等不良嗜好史无性病史,居住条件一般。


月经生育史:平素月经规律,7/28天,量中,偶有痛经,可耐受,根据移植日期推算末次月经:2019-01-26,22岁结婚,男方体健,双方均为初婚,性生活正常,未避孕一直未孕,0-0-0-0。


体格检查:查体:T 36.1℃  P 74次/分  R 18次/分  BP 115/64mmHg  心肺(-),腹部平坦,腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,妇检:外阴发育正常,未产型,阴道通畅,阴道内可见少量积血,宫颈轻度肥大,柱状上皮外移1/3,宫颈阴道部长约3.0cm,外口闭合,余未查。4.超声提示(2019-03-11,邢台不孕不育专科医院):子宫水平偏前位,大小约6.0cm×8.2cm×8.3cm,宫腔内可见2个妊娠囊回声,F1妊娠囊大小约1.1cm×1.4cm×1.1cm,囊内可见卵黄囊,可见一胎芽,可见极微弱缓慢原始心管搏动。F2妊娠囊大小约1.7cm×2.6cm×1.1cm,囊内可见卵黄囊,可见一胎芽,可见原始心管搏动。宫腔内F1胎囊下方可见非纯液性暗区1.6cm×0.7cm×0.4cm。子宫后壁回声不均匀,其内可见中等回声短线聚集区4.3cm×3.5cm×3.0cm,子宫后壁内低回声结节1.0cm×0.9cm,右侧附件区回声杂乱,附件区见一多房隔囊性包块3.3cm×1.8cm。超声提示:宫内早孕双活胎(双绒毛膜囊双羊膜囊),超声孕周:F1:5周5天(胎心极微弱缓慢),F2:5周5天,宫腔内非纯液性暗区--积血?子宫腺肌症,腺肌瘤形成?


专科检查:

腹部:腹部平坦,腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张。

妇检:外阴发育正常,未产型,阴道通畅,阴道内可见少量积血,宫颈轻度肥大,柱状上皮外移1/3,宫颈阴道部长约3.0cm,外口闭合。

辅助检查:

B超(2019-03-11,邢台不孕不育专科医院):子宫水平偏前位,大小约6.0cm×8.2cm×8.3cm,宫腔内可见2个妊娠囊回声,F1妊娠囊大小约1.1cm×1.4cm×1.1cm,囊内可见卵黄囊,可见一胎芽,可见极微弱缓慢原始心管搏动。F2妊娠囊大小约1.7cm×2.6cm×1.1cm,囊内可见卵黄囊,可见一胎芽,可见原始心管搏动。宫腔内F1胎囊下方可见非纯液性暗区1.6cm×0.7cm×0.4cm。子宫后壁回声不均匀,其内可见中等回声短线聚集区4.3cm×3.5cm×3.0cm,子宫后壁内低回声结节1.0cm×0.9cm,右侧附件区回声杂乱,附件区见一多房隔囊性包块3.3cm×1.8cm。超声提示:宫内早孕双活胎(双绒毛膜囊双羊膜囊),超声孕周:F1:5周5天(胎心极微弱缓慢),F2:5周5天,宫腔内非纯液性暗区--积血?子宫腺肌症,腺肌瘤形成?

初步诊断:1.先兆流产 2.宫内双胎妊娠6周2天 3.子宫腺肌病

治疗经过:入院后完善相关化验检查,

2019-03-12妇检:宫颈外口可见一血块嵌顿,宫颈外口被扩张约1cm,碘伏消毒宫颈及阴道,未处理。给予维生素E软胶囊口服,黄体酮注射液肌注、间苯三酚注射液静点等保胎治疗,补佳乐口服,治疗期间仍间断有少量阴道流血。

2019-03-18诉阴道流血增多、鲜红色,13:10自阴道排出一完整妊娠囊,大小约4.0×3.0cm,阴道流血减少,再次向患者家属交待:双胎流产、感染、出血等风险,患者及家属强烈要求继续保留双胎之另一胚胎,签字后,继续应用间苯三酚静点、黄体酮肌注保胎治疗。2019-03-21再次消毒后妇检:宫颈外口仍可见一组织嵌顿大小约2.0×2.0cm、色红,宫颈外口被扩张约1cm,取部分组织物送病理检查。

2019-03-23病理回报:分泌状态子宫内膜呈息肉样增生。

2019-3-24复查血常规:HCT 31.9%,余正常;CRP:<5.0ug e2="">40ng/ml,HCG 88893mIU/ml。

2019-3-24复查彩超提示:宫内早孕单活胎,胎芽长约1.4cm,可见原始心管搏动,超声孕周:7周4天,宫颈管内偏强回声区,子宫肌瘤,子宫腺肌症,腺肌瘤形成?患者目前一般情况好,办理出院,共住院14天。


出院后随访:

注:超声一直提示存在:子宫肌瘤,子宫腺肌症,腺肌瘤形成?以下不再一一赘述。

2019-04-11,患者一般情况好,无不适主诉,门诊复查:宫内妊娠10周5天,阴道彩超:子宫水平位,大小约9.7cm×10.1cm×9.1cm,宫腔内可见一妊娠囊回声,GS大小约7.8cm×5.7cm×3.7cm,胎囊下缘达宫颈内口,囊内可见卵黄囊,可见一胎芽,长约4.0cm,可见原始心管搏动。超声提示:宫内早孕单活胎;超声孕周:10周4天。

2019-04-25,宫内妊娠12周5天,NT彩超:宫腔内可见一胎囊回声,GS厚约4.5cm,囊内可见卵黄囊,可见一胎儿回声,顶臀径约6.3cm,可见胎心搏动,NT:0.12cm。超声提示:宫内孕单活胎;超声孕周:12周6天;胎儿颈项透明层厚度(NT)在正常范围内(正常值为<0.25cm)。

2019-05-27,宫内妊娠17周2天,胎儿超声测值:双顶径3.3cm  头围13.1cm  腹围10.4cm  股骨长2.2cm  肱骨长2.3cm。胎盘附着于子宫后壁,厚约2.4cm,胎盘下缘距宫颈内口约1.0cm。羊水深度4.7cm。 (经阴道扫查)目前母体宫颈长约3.7cm,内、外口闭合。超声提示:宫内中期妊娠单活胎;超声孕周:16周5天;目前胎盘低置状态。

2019-06-28,宫内妊娠21周6天,胎儿超声测值:双顶径4.7cm  头围19.2cm  腹围16.7cm  股骨长3.6cm  肱骨长3.6cm。胎盘附着于子宫后壁,厚约3.4cm。脐带局部堆积成团。羊水深度4.9cm。 (经阴道扫查)目前母体宫颈内口呈“V”形扩张,扩张长度1.2cm,扩张宽度0.8cm,剩余宫颈长约3.8cm,外口闭合。超声提示:宫内中期妊娠单活胎;超声孕周:21周3天;母体宫颈内口呈“V”形扩张,扩张长度1.2cm,扩张宽度0.8cm,剩余宫颈长约3.8cm,外口闭合。

2019-07-28,宫内妊娠26周1天,胎儿四维彩超:宫内中期妊娠单活胎;超声孕周:25周5天;目前胎盘低置状态,胎盘下缘达宫颈内口。脐带局部堆积成团。母体宫颈内口呈“U”形扩张,扩张深度1.1cm,扩张宽度0.5cm,剩余宫颈长约3.8cm,外口闭合。

2019-08-12,宫内妊娠28周2天,B超:宫内妊娠单活胎(目前臀位);超声孕周:28周4天;胎盘0级;羊水指数11.6cm;母体宫颈内口呈“U”形扩张,扩张深度2.5cm,扩张宽度2.0cm,剩余宫颈长约4.0cm,外口闭合。


小结:

本病例患者系体外受精胚胎移植术后,双胎妊娠,孕早期因“先兆流产”住院保胎,治疗过程中发生孕早期(宫内妊娠7周)一胎自然流产,孕囊及绒毛组织完整自宫腔排出体外,双胎之另一胚胎继续宫腔内存活并生长,目前存活胎儿将近妊娠32周,1个月前B超提示胎儿生长发育与停经月份相符合,未见其他明显异常发现。此病例目前实属罕见。

随着医学技术的不断进步,辅助生殖技术越来越广泛的应用于临床实践中,促排卵药物的应用也随之明显增多。近年来经调查发现,多胎妊娠的发生率明显增高。同时,多胎妊娠引起的一系列相关问题及其并发症的发生率也明显增多。比如:在双胎妊娠中,若第一个胎儿发生自然、非意愿性的流产,新生儿存活的机率是十分小的。这个时候,产妇子宫收缩会逐渐消退。但尚未分娩的第二胎仍然留在子宫内。为了提高尚未分娩的第二胎胎儿的生存机会,将胎儿留在子宫内数天至数周后安全的出生,我们需要做很多充分的产前、产中和产后的护理措施。研究表明,第二胎保胎中对孕妇和胎儿的监护以及预防感染和抑制宫缩都是极其重要的。但是,临床上及报道中第二胎延迟分娩一般是产妇第一胎在妊娠的 22周以后分娩者,第二胎延迟1-2周,推迟最晚的在孕42周者。本例患者孕早期7周左右第一个胎儿发生自然流产,而第二个胎儿仍然留在子宫内,并且继续生长,此种情况极为少见。有待临床上进一步追踪随访其妊娠结局,进一步积累临床数据。


参考文献:

[1] 曾桢, 孙笑, 孙伟杰, 等. 单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠第二个胎儿延迟分娩一例报道及文献复习[J]. 中华围产医学杂志,2015,18(1):45-48. 

[2] 黄宝琴, 沈利萍, 池喜华, 等. 双胎妊娠第二个胎儿延迟分娩的妊娠结局及围生期观察 [J]. 中国民族民间医药,2012,21(20):104-105.

[3] 刘寒艳, 龙晓林, 李磊, 等.IVF/ICSI 双胎妊娠新生儿结局及双胎妊娠影响因素分析 [J]. 实用医学杂志,2016,32(18):3047-3049,3050.

[4] 张旭光. 双胎妊娠第二个胎儿延迟分娩的围生期观察及护理体会[J]. 航空航天医学杂志,2014,(2):263-264.

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[6] 廖媛, 张静, 陈锰, 等. 重度子痫前期单双胎妊娠不良结局的高危因素分析[J]. 实用妇产科杂志,2015,31(10):771-775.

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